Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 924-932

Zapobieganie osteopenii u wcześniaków

Dorota Wesół-Kucharska1, Justyna Laskowska1, Marta Sibilska1, Joanna Friedman-Gruszczyńska1, Magdalena Błońska1, Agnieszka Gawecka2, Justyna Czech-Kowalska3, Anna Dobrzańska3, Janusz Książyk1, Janusz Świetliński4


1Klinika Pediatrii Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Książyk,


2Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej WUM, Warszawa
p.o. Kierownika: dr hab. med. B. Wołoszczuk-Gębicka,


3Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik: doc. dr hab. med. A. Dobrzańska


4Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik: doc. dr hab. med. J. Świetliński

  • Tabela I. Diagnostyka różnicowa osteopenii wcześniaków – badania biochemiczne
  • Tabela II. Rekomendowana podaż enteralna wapnia i fosforu u wcześniaków
  • Tabela. III. Skład pokarmu kobiecego i mieszanek mlecznych (w 100 ml)
  • Tabela IV. Rekomendowana podaż białka u wcześniaków
  • Tabela V. Rekomendowana podaż witaminy D u wcześniaków
  • Tabela VI. LOE – Poziom dowodu
  • Tabela VII. GOR – Stopień rekomendacji

W pracy przedstawiono propozycję zaleceń dotyczących zapobiegania osteopenii u wcześniaków.

W żywieniu pozajelitowym u wcześniaków należy wcześnie wprowadzać suplementację wapnia w dawce 80-100 mg/kg m.c./24 h (2-2,5 mmol/kg m.c./24 h), fosforu 43-63 mg/kg m.c./24 h (1,4-2 mmol/kg m.c./24 h). Dobowa enteralna podaż wapnia powinna wynosić: 90-150 mg/kg m.c./24 h (2,25-3,7 mmol/kg m.c./24 h), a fosforu: 45-80 mg/kg m.c./24 h (1,5-2,6 mmol/kg m.c./24 h). Zaleca się stosowanie wzmacniaczy pokarmu kobiecego lub mieszanek mlecznych dla wcześniaków do osiągnięcia wieku korygowanego 40 Hbd, a w przypadku niemowląt z niedoborami masy ciała do wieku korygowanego 52 Hbd. Konieczna jest suplementacja witaminy D, w dawce 400-800 IU, szczególnie u wcześniaków żywionych pokarmem matki. U noworodków żywionych mieszankami modyfikowanymi i z użyciem wzmacniacza pokarmu kobiecego, należy uwzględnić podaż witaminy z jej zawartością w stosowanej diecie. Nie zaleca się stosowania aktywnych metabolitów witaminy D3. Ćwiczenia fizyczne, przy odpowiedniej podaży substancji mineralnych, białka i energii, mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia osteopenii. Badania kontrolne przemiany wapniowo-fosforanowej są wskazane co 2 tyg., począwszy od 6 tyg. życia

WPROWADZENIE

U noworodków urodzonych przedwcześnie często obserwuje się zaburzenia homeostazy wapniowo-fosforanowej, przebiegające głównie pod postacią osteopenii wcześniaków. Określeniem tym definiuje się obniżoną mineralizację kośćca – tkanki kostnej i chrząstki wzrostowej głównie z powodu zmniejszenia masy kostnej i zaburzonego procesu wbudowywania wapnia i fosforu do macierzy białkowej (1). Zmniejszenie masy kostnej jest następstwem zmniejszenia liczby lub grubości beleczek kostnych i warstwy korowej w wyniku niedostatecznej produkcji lub nadmiernej resorpcji tkanki kostnej (2).

Ryzyko wystąpienia osteopenii wcześniaków jest odwrotnie proporcjonalne do wieku płodowego oraz dojrzałości płodowej dziecka. Szacuje się, iż występuje u 20-30% przedwcześnie urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g (VLBW) i 50-60% z masą ciała poniżej 1000 g (ELBW) (3, 4, 5). Objawy kliniczne, pod postacią zahamowania wzrastania, zmian krzywiczych oraz złamań patologicznych, które często są pierwszym klinicznym objawem choroby, obserwuje się już w 5-12 tygodniu życia, a odległe skutki nie do końca są poznane, chociaż można przypuszczać, że osteopenia może mieć wpływ na szczytową masę kostną i ryzyko osteoporozy w wieku późniejszym (6, 7). Złamania patologiczne stwierdza się stosunkowo rzadko. Występują w najcięższych postaciach osteopenii i wówczas stwierdza się głębokie zaburzenia w przemianie Ca-P.

Najważniejszą przyczyną osteopenii wcześniaków jest niedobór wapnia i/lub fosforu, w stosunku do wewnątrzmacicznej retencji tych minerałów, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży (1). Ważną rolę odgrywa również niedostateczna podaż białka, czy ograniczona aktywność ruchowa noworodków urodzonych przedwcześnie. Wśród czynników zwiększonego ryzyka wystąpienia osteopenii wymienia się również kwasicę metaboliczną, przedłużoną wentylację mechaniczną, dysplazję oskrzelowo-płucną, stosowanie leków nasilających wydalanie wapnia z moczem lub hamujących aktywność osteoblastów (diuretyki pętlowe, glikokortykosteroidy, metyloksantyny, barbiturany), długi okres prowadzenia żywienia pozajelitowego, martwicze zapalenie jelit, infekcje wtórne (8).

Po porodzie u noworodka donoszonego, w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, dochodzi do przebudowy kości i zmniejszenia masy kostnej o 30% (9). Podobne zmiany adaptacyjne mają miejsce u noworodków urodzonych przedwcześnie. W rozwoju masy kostnej płodu dużą rolę odgrywają ruchy płodu przeciwko mięśniom macicy, które sprzyjają procesom budowy kości. Po porodzie aktywność ruchowa wcześniaka jest zmniejszona m.in. z powodu konieczności pokonania sił grawitacyjnych. Oba te czynniki sprzyjają resorpcji kości, co nasila zmniejszenie masy kostnej i może prowadzić do zwiększonej łamliwości kości (10).

W patogenezie osteopenii wcześniaków rolę odgrywają więc dwa główne czynniki: z jednej strony niedostateczna podaż wapnia i fosforu, z drugiej strony zwiększone procesy resorpcji kości.

Celem pracy jest opracowanie zaleceń dotyczących zapobiegania osteopenii u wcześniaków.

DIAGNOSTYKA I MONITOROWANIE

Diagnostyka biochemiczna


Brak jest jednoznacznych markerów biochemicznych osteopenii wcześniaczej, niemniej część badań jest pomocna przy jej rozpoznaniu. W diagnostyce wykorzys-
tuje się oznaczanie stężenia wapnia i fosforanów oraz aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi, a także wydalanie wapnia i fosforanów z moczem.

Poziom wapnia jest badaniem niewiele wnoszącym w diagnostyce, gdyż jest zwykle prawidłowy. Nawet przy znacznych niedoborach wapnia poziom w surowicy jest utrzymywany kosztem mineralizacji układu kostnego. Na poziom wapnia w surowicy wpływa szereg czynników, a jego podwyższone poziomy obserwuje się między innymi w przypadkach niedoboru fosforu.

Przy niedoborze fosforu poziom fosforanów w surowicy jest obniżony, ale nie jest to jednak badanie specyficzne dla osteopenii wcześniaczej. Według niektórych autorów wyłączne oznaczenia stężenia fosforu w surowicy krwi mogą być metodą skriningową w diagnostyce osteopenii wcześniaków. Stwierdzenie stężenia fosforu we krwi poniżej 1,8 mmol/l wskazuje na obniżoną gęstość kości z wysoką specyficznością (96%), ale niestety z niską czułością (50%) (11) (LOE 2b – level of evidence – poziom dowodu). Utrzymujący się niski poziom fosforanów świadczy o niedoborze fosforu. Badania wykazują jednak słaby związek między hipofosfatemią a stopniem mineralizacji kości (12, 13) (LOE 2). Nie wykazano również korelacji między poziomem fosforanów a przyrostem długości ciała (14) (LOE 2). Jednak długotrwale utrzymujący się niski poziom fosforanów może świadczyć o jego niedoborach w żywieniu i przyczynić się do rozwoju osteopenii (15).

Fosfataza alkaliczna (FA) jest markerem przebudowy kości i jej aktywność wzrasta zarówno podczas budowy tkanki kostnej, jak i jej resorpcji. U wcześniaków prawidłowa aktywność fosfatazy alkalicznej jest wyższa niż w innych grupach wiekowych i sięga 500 IU/l. Nie udowodniono korelacji miedzy aktywnością fosfatazy alkalicznej a stopniem demineralizacji układu kostnego u wcześniaków (13, 16) (LOE 2). Jednak poziom FA >750 lU/l wiąże się często z objawową osteopenią i zmianami radiologicznymi, a aktywność powyżej 1200 IU/l ze zmniejszonym wzrostem w wieku 18 miesięcy (17, 18) (LOE 2). Wykazano, że aktywność fosfatazy alkalicznej powyżej 900 IU/l i poziom fosforanów poniżej 1,8 mmol/l korelują ze zmniejszeniem gęstości kości w badaniu densytometrycznym i charakteryzują się 100% czułością i 70% specyficznością (11).

Wydalanie fosforanów i wapnia z moczem w warunkach prawidłowych wynosi między 1 a 2 mmol/l. W przypadku osteopenii wydalanie fosforanów jest zmniejszone, a wapnia zwiększone. Samo oznaczenie bezwzględnych wartości poziomu Ca i P w pojedynczej porcji moczu niesie duże ryzyko błędu, dlatego sugeruje się, aby do oceny kalcurii i fosfaturii stosować wskaźniki Ca/kreatyninowy i P/kreatyninowy. Dane te jednak nie mogą służyć jako marker osteopenii, są jednak pomocne w ustaleniu prawidłowego poziomu suplementacji wapnia i fosforanów (19). Wykazano, że ustalanie suplementacji wapnia i fosforu na podstawie monitorowania wydalania obu minerałów z moczem pozwala na osiągnięcie mineralizacji kości na poziomie zbliżonym do wewnątrzmacicznego (20) (LOE 2).

Tabela I pokazuje jak na podstawie badań biochemicznych można ustalić przyczynę stwierdzanych zaburzeń.

Diagnostyka obrazowa

Metody diagnostyki obrazowej pozwalają na ocenę mineralizacji układu kostnego, mają jednak swoje ograniczenia.

  • Diagnostyka radiologiczna – zmiany radiologiczne w osteopenii pojawiają się późno, gdy stopień mineralizacji kości obniża się o 30-40% (21). Ocena radiologiczna nadgarstków lub kolan pozwala na wykrycie objawowych przypadków choroby oraz złamań patologicznych i jest powszechnie dostępna.
  • Jednowiązkowa absorpcjometria fotonowa (SPA) pozwala zmierzyć zawartość mineralną kości (BMC) również u noworodków. Pomiarów dokonuje się zwykle w 1/3 dystalnej części kości przedramienia. Nie pozwala jednak określić całkowitej BMC.
  • Densytometria (DEXA) – dwufotonowa absorpcjometria rentgenowska DEXA jest obecnie najbardziej dokładną metodą pozwalającą na określenie całkowitej oraz odcinkowej zawartości mineralnej kości (BMC). Dostępne są wartości referencyjne dla noworodków donoszonych oraz urodzonych przedwcześnie (22). Badanie jest dostępne w ośrodkach specjalistycznych i nie może być wykonane przy łóżku chorego.
  • Ultrasonografia ilościowa kości (QUS) jest prostą, nieinwazyjną przyłóżkową metodą pozwalającą na pośrednią ocenę „jakości kości”. Uzyskiwane wyniki prędkości ultradźwięków (m/s) są ściśle związane z właściwościami fizycznymi badanej kości, takimi jak: mineralizacja, elastyczność, mikrostruktura oraz grubość warstwy korowej. Wykazano jej przydatność w ocenie mineralizacji kości u noworodków urodzonych przedwcześnie (23-26) (LOE 3). Niestety nie jest ciągle jeszcze powszechnie dostępna.

Podaż wapnia i fosforu

Mineralizacja kości płodu rozpoczyna się od 16 tygodnia ciąży, a najintensywniej przebiega w trzecim trymestrze, kiedy to płód gromadzi około 20-30 g wapnia i 16 g fosforu. Stąd też noworodek urodzony przedwcześnie posiada zaledwie 10-15% zasobów tych minerałów w stosunku do dziecka urodzonego o czasie (6, 27). Szacuje się, iż płód do prawidłowej mineralizacji kośćca w okresie 26-36 Hbd potrzebuje odpowiednio 2,30-2,98 mmol (90-120 mg) wapnia/kg m.c./24 h i 1,90-2,39 mmol (60-75 mg) fosforu/kg m.c./24 h (LOE 4) (28). Do tego okazuje się, iż wcześniaki w 40 tyg. wieku skorygowanego mają istotnie niższy poziom mineralizacji kości niż noworodki urodzone o czasie (29, 30, 31), co może wskazywać na to, iż retencja wapnia w enteralnej podaży jest ograniczona i wynosi średnio 70-80 mg/kg m.c./24 h (32).

Pozajelitowa podaż minerałów

W pierwszych dniach życia, ze względu na nierzadko występującą nietolerancję podaży doustnej, głównym źródłem substancji odżywczych, w tym minerałów (Ca i P) jest podaż parenteralna, która nie jest w stanie dostarczyć wapnia i fosforu na poziomie zbliżonym do wewnątrzmacicznego. Głównym czynnikiem ograniczającym podaż tą drogą jest ograniczona rozpuszczalność tych substancji, ale ryzyko wytrącania się soli wapnia i fosforu maleje przy większym stężeniu glukozy, magnezu i aminokwasów oraz poprzez zastosowanie organicznych związków fosforu (33).

Zalecana podaż pozajelitowa wapnia i fosforu odnosi się często do objętości podawanych płynów i wynosi odpowiednio: 12,5-15 mmol/l (50-60 mg/dl) i 12,9-14,5 mmol/l (40-45 mg/dl) (LOE 4) (27). Stwierdzono też, że parente-ralna podaż wyższych stężeń wapnia i fosforu odpowiednio: 12,5 vs 17,0 mmol/l Ca i 15,0 vs 20,0 mmol/l P znacząco zwiększyła poziom mineralizacji kości u wcześniaków (LOE 1b) (34). Natomiast zalecana w żywieniu pozajelitowym podaż wapnia w przeliczeniu na masę ciała to 80-100 mg/kg m.c./24 h (2-2,5 mmol/kg m.c./24 h ), fosforu 43-63 mg/kg m.c./24 h (1,4-2 mmol/kg m.c./24 h) (35).

Polskie rekomendacje wskazują na podaż 100 mg/kg m.c./24 h wapnia i 70 mg/kg m.c./24 h fosforu, jednakże rozpoczynając od dawki, odpowiednio 40 mg/kg m.c./24 h i 30 mg/kg m.c./24 h (1) (LOE 4). Aby zapewnić najlepszą mineralizację ważny jest również stosunek podaży Ca:P. Zaleca się, by wynosił wagowo: 1,3:1-1,7:1 (LOE 4) (1, 36).

Żywienie enteralne

Przy podaży doustnej należy uwzględnić jelitową absorpcję minerałów. Wapń lepiej wchłania się z pokarmu kobiecego w około 60-70%, a w 35-50% z mieszanek mlecznych. Wchłanialność dla fosforu wynosi: 85-90%. W tabeli II przedstawiona jest rekomendowana podaż enteralna wapnia i fosforu u noworodka urodzonego przedwcześnie.

Mleko matki, mimo unikalnej kompozycji i wielu dobroczynnych działań, dostarcza zaledwie 50-58 mg/kg m.c./24 h wapnia i 30-34 mg/kg m.c./24 h fosforu przy podaży 200 ml/kg m.c./24 h (9), co pokrywa jedynie 25% zapotrzebowania u wcześniaków (30). Wzmacniacze pokarmu kobiecego dostarczają (po dodaniu do pokarmu kobiecego) 82-85 mg wapnia i 49-55 mg fosforu na 100 ml pokarmu, natomiast dostępne na polskim rynku mieszanki mleczne przeznaczone dla wcześniaków zawierają 70-100 mg wapnia i 44-54 mg fosforu w przeliczeniu na 100 ml mleka, zaś w preparatach mleka początkowego zawartość wapnia i fosforu kształtuje się na następujących poziomach: 45-73 mg/100 ml i 21-48 mg/100 ml (39). Porównanie składu mleka matki i mieszanek mlecznych przedstawia tabela III.

U wcześniaków z zaburzeniami mineralizacji kości dochodzi do pogłębienia zaburzeń po wypisie ze szpitala w przypadku, gdy niemowlęta karmione są mlekiem matki lub standardowymi mieszankami mlecznymi (LOE 2) (40). Nie wiadomo, czy zaburzenia te mają długoterminowy wpływ na stan kośćca (6).

Wpływ suplementacji pokarmu na poziom mineralizacji układu kostnego wcześniaków nie jest oceniany jednoznacznie (41-48).

Badania wskazują na korzystny wpływ suplementacji wapniem i fosforem w postaci mieszanek mlecznych przeznaczonych dla wcześniaków i wzmacniaczy pokarmu kobiecego na stan mineralizacji kośćca u wcześniaków (43, 44) (LOE 1), (40) (LOE 2). Nie wykazano w tym zakresie różnicy między wynikami uzyskanymi po podawaniu mieszanki mlecznej dla wcześniaków a wzmacniacza pokarmu kobiecego (LOE 1b) (49). Dietę o podwyższonej zawartości wapnia i fosforanów (mieszanki mleczne dla wcześniaków i wzmacniacze pokarmu kobiecego) należy stosować u wcześniaków do 40 tyg. wieku skorygowanego (LOE 4 ) (1, 4). Doniesienia, które nie potwierdzają wpływu diety – suplementacji Ca i P na poziom mineralizacji kości u noworodków urodzonych przedwcześnie (LOE 1) (46, 48) powodują, że nie jest łatwo sformułować zalecenia.

Stosunek wapnia do fosforu (Ca:P) w suplementowanych mieszankach mlecznych dla wcześniaków i wzmacniaczach pokarmu kobiecego powinien wynosić 2:1, aby absorpcja jelitowa była najlepsza (LOE 2) (28).

Ze względu na niedostateczną ilość wapnia i fosforu hydrolizaty białkowe nie są wskazane w żywieniu noworodków urodzonych przedwcześnie, poza żywieniem troficznym (LOE 4) (39).

Podaż białka i energii

Dobowe zapotrzebowanie energetyczne noworodka urodzonego przedwcześnie wynosi 110-130 kcal/kg m.c./24 h, tak by dobowy przyrost masy ciała był na poziomie 15-20 g/kg m.c./24 h (LOE 4) (31, 50).

Rekomendowana podaż białka u wcześniaków przedstawiono w tabeli IV.

Energetyczność mleka kobiecego wynosi: 70 kcal/100 ml, a mleka z dodatkiem wzmacniaczy pokarmu: 80-85 kcal/100 ml, natomiast mieszanek mlecznych przeznaczonych dla wcześniaków oraz standardowych odpowiednio: 68-81 i 67-71 kcal/100 ml (39).

Zawartość białka w mleku kobiecym: 1,3 g/100 ml, w mleku z dodatkiem wzmacniaczy pokarmu: 2,0 g/100 ml, natomiast mieszanek mlecznych przeznaczonych dla wcześniaków oraz standardowych odpowiednio: 2-2,4g/100 ml – w przypadku mieszanek mlecznych dostępnych w Polsce i 1,2-1,7 g/100 ml (39).

Prospektywne badanie wykazało, iż mimo spożywania rekomendowanej ilości białka i energii u noworodków urodzonych przedwcześnie obserwuje się deficyt białka i zapotrzebowania energetycznego odpowiednio na poziomie: 14 g/kg m.c. (<30 Hbd), 12 g/kg m.c. (>30 Hbd) oraz 406 kcal/kg m.c. (<30 Hbd), 335 kcal/kg m.c. (>30 Hbd) oceniany w pierwszym tygodniu życia. Deficyt ten pogłębia się w 15 tyg. życia (51). U wielu wcześniaków niedobór masy ciała poniżej 10 centyla utrzymuje się również po wypisie ze szpitala (29, 52).

Odpowiednia podaż białka i energii jest niezbędna do zapewnienia prawidłowego wzrostu i rozwoju noworodka, w tym także odpowiedniego wzrastania kości. Wiele badań wskazuje na dodatnią korelację między masą ciała noworodków urodzonych przedwcześnie, a poziomem mineralizacji ich kości (LOE 1) (29, 30, 53); (LOE 2) (39).

Interesująca jest również korelacja między przyrostem masy ciała a zwiększoną podażą białka i wysokoenergetycznego pokarmu (wzmacniacze pokarmu kobiecego i mieszanki mleczne dla wcześniaków) w stosunku do standardowych mieszanek i mleka kobiecego) a (LOE 1) (30, 54, 55, 56), (LOE 2) (28, 39, 57). Dlatego też, w żywieniu wcześniaków zaleca się przy karmieniu naturalnym wzbogacanie mleka wzmacniaczami pokarmu kobiecego, a przy karmieniu sztucznym stosowanie mieszanek dla wcześniaków.

Korzystny wpływ suplementacji wysokoenergetycznego i wysokobiałkowego pokarmu na przyrost masy ciała utrzymuje się przy podaży do 6-12 miesiąca wieku skorygowanego (LOE 1) (52, 54, 56), (LOE 2) (40).

Wcześniaki z masą ciała odpowiednią do wieku postkoncepcyjnego (korygowanego) w momencie wypisu ze szpitala powinny być karmione piersią o ile to możliwe. W przypadku karmienia sztucznego zalecana jest standardowa mieszanka (mleko początkowe) z LCPUFA (długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe). Wcześniaki wypisywane ze zbyt małą masą ciała w stosunku do wieku postkoncepcyjnego i te ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń wzrastania wymagają dodatkowej suplementacji składników żywieniowych w przypadku karmienia piersią (wzmacniacz pokarmu kobiecego). W przypadku karmienia sztucznego powinny otrzymywać specjalną mieszankę powypisową z wysoką zawartością białka, minerałów, pierwiastków śladowych jak i LCPUFA co najmniej do wieku korygowanego 40 tygodni, ale jeśli to możliwe do 52 tygodni (58).

Witamina D3

Zasoby ustrojowe witaminy D u noworodka, także przedwcześnie urodzonego, zależą przede wszystkim od zasobów matki, gdyż witamina ta i jej metabolity są aktywnie transportowane przez łożysko (6). Rekomendowana podaż witaminy D u noworodków przedwcześnie urodzonych waha się w szerokich granicach i nadal budzi wiele kontrowersji (co przedstawia tabela V).

Zawartość witaminy D w pokarmie kobiecym, wzmacniaczu pokarmu kobiecego oraz mieszankach mlecznych przedstawiono w tabeli III.

Prawidłowe stężenie witaminy D (25OHD) w surowicy wynosi: 12-54 ng/ml (30-135 nmol/l) (32), chociaż na podstawie wyników badań w populacji osób dorosłych sugeruje się również optymalny poziom w zakresie: 30-80 ng/ml (70-200 nmol/l) (59).

Wysokie dawki witaminy D pozwalają na szybkie wyrównanie jej niedoboru. Przy podaży 1000 IU/d przez miesiąc, poziom witaminy D podwaja się, a po trzech miesiącach osiąga średni poziom 54 ng/ml (LOE 1b) (34). Podawanie wysokich dawek witaminy D (>1000 IU/d) u wcześniaków stwarza ryzyko hiperwitaminozy szczególnie u dzieci z bardzo małą masą ciała (<800 g) (60).

Doniesienia innych autorów wskazują, że podaż witaminy D u wcześniaków 200 IU/kg/d-400 IU/d pozwala na utrzymanie prawidłowego poziomu witaminy D w surowicy (LOE 1) (61, 62), (LOE 3) (27), a poziom mineralizacji kości jest porównywalny jak przy podaży 960 IU/d (LOE 1b) (62).

Ze względu na wzbogacanie mieszanek mlecznych dla wcześniaków i wzmacniaczy pokarmu kobiecego w witaminę D należy uwzględnić ten poziom w sumarycznej podaży witaminy (LOE 4) (63, 64).

W profilaktyce osteopenii wcześniaków i krzywicy u dzieci zaleca się również suplementację witaminy D u kobiet w ciąży od drugiego trymestru w dawce 400 IU/d (LOE 4) (65), pozwala to na osiągnięcie optymalnego poziomu witaminy D u noworodków (LOE 3) (66).

Aktywność fizyczna

Ruchy płodu, skierowane przeciwko oporowi mięśnia macicy, przyczyniają się do rozwoju układu mięśniowego, ale także poprzez obciążenie kości wpływają na nasilenie procesów kościotworzenia, stąd też obecność ruchów płodu a później aktywność ruchowa noworodka jest ważna do osiągnięcia prawidłowego poziomu mineralizacji kości, przy dostarczaniu odpowiedniej ilości minerałów i składników odżywczych (67, 68).

Hipotonia, mała masa mięśniowa, dodatkowo z powodu leków przeciwbólowych i sedatywnych, obniżone napięcie mięśniowe, a przez to zmniejszona stymulacja (obciążenie) układu kostnego, zwiększa ryzyko zaburzonej mineralizacji kostnej (67).

Codzienne ćwiczenia fizyczne u wcześniaków, polegające na ćwiczeniach biernych kończyn górnych i dolnych, przy jednoczesnej odpowiedniej podaży substancji mineralnych, białka i energii, mają znaczący wpływ na poziom mineralizacji kości u wcześniaków, co nie przekłada się na biochemiczne markery resorpcji kostnej, niemniej można przypuszczać, że poprzez bierną aktywność ruchową można zmniejszyć ryzyko osteopenii u wcześniaków (LOE 1) (69), (LOE 3) (70, 71, 72, 73).

Zalecenia

1.    W żywieniu pozajelitowym u dzieci przedwcześnie urodzonych należy wcześnie wprowadzać suplementację wapnia i fosforu w dawce to: 80-100 mg/kg m.c./24 h (2-2,5 mmol/kg m.c./24 h), fosforu 43-63 mg/kg m.c./24 h (1,4-2 mmol/kg m.c./24 h) (GOR D – grading of recommendation – stopień rekomendacji).

2.    Dobowa enteralna podaż wapnia u wcześniaków powinna wynosić: 90-150 mg/kg m.c./24 h (2,25-3,7 mmol/kg m.c./24 h), a fosforu: 45-80 mg/kg m.c./24h (1,5-2,6 mmol/kg m.c./24 h) (GOR D).

3.    Zaleca się stosowanie wzmacniaczy pokarmu kobiecego lub mieszanek mlecznych dla dzieci przedwcześnie urodzonych do osiągnięcia wieku korygowanego 40 Hbd, a w przypadku niemowląt z niedoborami masy ciała do wieku korygowanego 52 Hbd (GOR D).

4.    Konieczna jest suplementacja witaminy D, w dawce 400-800 IU/24 h, szczególnie u wcześniaków żywionych naturalnie (GOR D).

5.    U noworodków żywionych mieszankami modyfikowanymi i z użyciem wzmacniacza pokarmu kobiecego, należy uwzględnić podaż witaminy z pokarmem.

6.    Nie zaleca się stosowania aktywnych metabolitów witaminy D3.

7.    Ćwiczenia fizyczne, przy odpowiedniej podaży substancji mineralnych, białka i energii, mogą zmniejszyć ryzyko osteopenii, ale wyniki dotychczasowych badań nie uzasadniają ich rutynowego stosowania (GOR A).

8.    Badania kontrolne przemiany wapniowo-fosforanowej należy przeprowadzać co 2 tyg., począwszy od 6 tyg. życia (GOR D).

W opracowaniu rekomendacji zastosowano zasady opracowania poziomu dowodu przeprowadzonych badań (tab. VI) oraz ustalono stopień rekomendacji (tab. VII).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Szymankiewicz M.: Zapobieganie osteopenii wcześniaków i krzywicy u dzieci, w: Rekomendacje postępowań w medycynie perinatalnej pod red. Gadzinowski J. i Bręborowicz G.H. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań, 2002, 98-107.

2.    Rauch F., Schoenau E.: Skeletal development in premature infants: a review of bone physiology beyond nutritional aspects. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed., 2002, 86(2), F82-85.

3.    Backström M.C., Kuusela A.L., Mäki R.: Metabolic bone disease of prematurity. Ann. Med., 1996, 28(4), 275-282.

4.    Czech-Kowalska J.,  Dobrzańska A.: Osteopenia wcześniaków – choroba metaboliczna kości wcześniaków. Przegl. Pediatr. 2006, 36(3), 223-227.

5.    Czech-Kowalska J., Dobrzańska A., Płudowski P.: Badania densytometryczne w diagnostyce wcześniaków. Stand. Med., 2007, 4, 300-304.

6.    Rigo J., Pieltain C., Salle B., Senterre J.: Enteral calcium, phosphate and vitamin D requirements and bone mineralization in preterm infants. Acta Paediatr.,  2007, 96(7), 969-974.

7.    Fewtrell M.S., Cole T.J., Bishop N.J., Lucas A.: Neonatal factors predicting childhood height in preterm infants: evidence for a persisting effect of early metabolic bone disease? J. Pediatr., 2000, 137(5), 668-673.

8.    Guzman J.M., Jaraba M.P., De La Torre M.J., Ruiz-Gonzalez M.D., Huertas M.D., Alvarez R., Zapatero M.: Parenteral nutrition and immature neonates. Comparative study of neonates weighing under 1000 and 1000-1250 g at birth. Early Hum. Dev., 2001, 65, S133-144.

9.    Rigo J., Senterre J.: Nutritional needs of premature infants: current issues J. Ped., 2006, 149 (suppl 5), S80-88.

10.    Mora S., Weber G., Bellini A., Bianchi C., Chiumello G.: Bone remodeling alteration in preterm infant. Arch. Ped. Adolesc. Med., 1994, 148, 1215-1217.

11.    Backström M.C.: Bone isoenzyme of serum alkaline phosphatese and serum inorganic phosphatase in metabolic bone disease of prematurity. Acta Pediatr., 2000, 89, 867-873.

12.    Ryan S.W., Truscott J., Simpson M., James J.: Phosphate, alkaline phosphatase and bone mineralisation in preterm neonates. Acta Pediatr., 1993, 82, 518-521.

13.    Faerk J., Peitersen B., Petersen S., Michaelsen F.: Bone mineralization in premature infants cannot be predicted from alkaline phosphatase or serum phosphate. Arch. Dis. Child. Fet. Neonat. Ed., 2002, 87, F133-136.

14.    Carrey D.E., Hopfer S.M.: Hypophosphatemic rickets with hypercalciuria and microglobinuria. J. Pediatr., 1987, 111, 860-863.

15.    Cooke R.J.: Rickets in a very low birth weight infant. J. Pediatr. Gastroenterol., 1989, 9, 397-399.

16.    Pittard W.B., Geddes K.M., Hulsey T.C., Hollis B.W.: Osteocalcin, skeletal alkaline phosphatase and bone mineral content in very low birth weight infants: a longitudinal assessment, Pediatr. Res., 1992, 16, 181-185.

17.    Glass E.J., Hume R., Hendry G.M., Strange R.C., Forfar J.O.: Plasma alkaline phosphatase activity in rickets of prematurity. Arch. Dis. Child., 1982, 57, 373-376.

18.    Lucas A., Brooke O.G., Baker B.A., Bishop N., Morley R.: High plasma alkaline phosphatase activity and growth in preterm neonates. Arch. Dis. Child., 1989, 64, 902-909.

19.    Poland F., Michatsch W.A.: Reference values for urinary calcium and phosphorus to prevent osteopenia of prematurity. Pediatr. Nephrol., 2004, 19, 1192-1193.

20.    Polhand F.: Prevention of postnatal bone demineralization in very low-birth weight infants by individually monitored supplementation with calcium and phosphorus. Ped. Res., 1994, 35:125-129.

21.    Mazess R.B., Peppler W.W., Chesney R.W., Lange T.A., Lindgren U., Smith E.: Does bone measurement of the radius indicate skeletal status. J. Nucl. Med., 1984, 25, 281-288.

22.    Rigo J., Nyamugabo K., Picaud J.C., Gerard P., Pieltain C., De Curtis M.: Reference values of body composition obtained by dual energy X-ray absorptiometry in preterm and term neonates. J. Pediatr. Gastrienetr. Nutr,. 1998, 27, 184-190.

23.    Pereda L., Ashmeade T., Zaritt J., Carver J.D.: The use of quantitative ultrasound in assesing bone status in newborn preterm infants J. Perinatol., 2003, 23, 655-659.

24.    McDevitt H., Tomlinson C., White M.P., Ahmed S.F.: Quantitative ultrasound assessment of bone in Nemet D, Dolfin T., Wolach B., Eliakim A. term neonates. Arch. Dis. Child. Fet. Neonat. Ed., 2005, 90, 341-342.

25.    Nemet D., Dolfin T., Wolach B., Eliakim A.: Quantitative ultrasound measurements of bone speed sound in premature infants Eur. J. Pediatr., 2001, 160, 736-740.

26.    Czech-Kowalska J., Dobrzańska A., Kornacka K., Tupieka A., Gruszfeld D.: Ilościowe badania ultradźwiękowe kości piszczelowej u noworodków donoszonych i wcześniaków. Ped. Pol., 2002,  LXXVII (12), 1043-1049.

27.    Demarini S.: Calcium and phosphorus nutrition in preterm infants. Acta. Paediatr., 2005, 94(449), 87-92.

28.    Trindate C.E.: Minerals in the nutrition of extremely low birth weight infants. J. Pedriat. 2005, 81(1 suppl):S43-51.

29.    Płudowski P., Czech-Kowalska J,. Del Rio L., Dobrzańska A.: Densytometryczna ocena układu szkieletowego u noworodków urodzonych przedwcześnie oraz donoszonych. Stand. Med., 2007, 4, 317-321.

30.    Faerk J., Petersen S., Peitersen, Birgit; Michaelsen, Fleischer K.: Diet and bone mineral content at term in premature infants. Pediatr. Res., 2000, 47(1), 148.

31.    Avila-Díaz M., Flores-Huerta S., Martínez-Muñiz I., Amato D.: Increments in whole body bone mineral content associated with weight and length in pre-term and full-term infants during the first 6 months of life. Arch. Med. Res., 2001, 32(4), 288-292.

32.    Bronner F., Salle B.L., Putet G., Rigo J., Senterre J.: Net calcium absorption in premature infants: results of 103 metabolic balance studies. Am. J. Clin. Nutr., 1992, 56, 1037-1044.

33.    Atkinson S., Tsang R.C.: Calcium and Phosphorus w: Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S.H., editors. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practice. 2nd ed. Cincinnati, Ohio: Digital Educational Publishing, Inc., 2005, 245-275.

34.    Prestridge L.L., Schanler R.J., Shulman R.J., Burns P.A., Laine L.L.: Effect of parenteral calcium and phosphorus therapy on mineral retention and bone mineral content in very low birth weight infants. J.  Pediatr., 1993, 122(5 Pt 1), 761-768.

35.    Heirdwc, Gomez M.R.: Parenteral nutrition. w: Tsang R.C., Lucas A., Uauy R., Zlotkin S. (eds). Nutritional Leeds of the Preterm Infanta: Scientific Basis and Practical Guidelines. New York , Caduceus Medical Publishers Inc, 1993, 225-242.

36.    American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition Nutritional, Needs of low-birth-weight infants. Pediatrics, 1985, 75, 976-986.

37.    Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr. Scand., 1987, Suppl 336, S1–14.

38.    Klein C.J.: ed. Supplement: Nutrient Requirements For Preterm Infant Formulas. J. Nutr., 2002, 132, 1395S-1577S.

39.    Książyk J., Gawecka A.: Żywienie drogą przewodu pokarmowego noworodków urodzonych przedwcześnie i (lub) z małą masą urodzeniową. w: Rekomendacje postępowań w medycynie perinatalnej pod red. Gadzinowski J. i Bręborowicz G.H., Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań, 2002, s61-66.

40.    Fewtrell M.S.: Growth and nutrition after discharge. Semin. Neonatol., 2003, 8, 169-176.

41.    Chan G.M., Mileur L., Hansen J.W.: Calcium and phosphorus requirements in bone mineralization of preterm infants. J. Pediatr., 1988, 113, 225-229.

42.    Horsmann A., Ryan S.W., Congdon P.J., Truscott J.G., Simpson M.: Bone mineral accretion rate and calcium intake in preterm infants. Arch. Dis. Child., 1989, 64, 910-918.

43.    Holland P.C., Wilkinsonson A.R., Diez J., Lindsell D.R.: Prenatal deficiency of phosphate, phosphate supplementation and rickets in very-low-birth weight infants. Lancet, 1990, 335, 697-701.

44.    Lapillonne A., Salle B.L., Glorieux F.H., Claris O.: Bone mineralization and growth are enhanced in preterm infants fed an isocaloric, nutrient-enriched preterm formula through term; Am. J. Clin. Nutr., 2004, 80(6), 1595-1603.

45.    Modanlou H.D., Lim M.O., Hansen J.W., Sickles V.: Growth, biochemical status and mineral metabolism in very-low-birth-weight infants receiving fortified preterm human milk. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1986, 5, 762-767.

46.    Gross S.J.: Bone mineralization in preterm infants fed human milk with and without mineral supplementation. J. Pediatr., 1987, 111, 450-458.

47.    Greer F.R.: Determination of radial bone mineral content in low birth weight infants by photon absorptiometry. J. Pediatr., 1988, 113, 213-219

48.    Venkataraman P.S., Blick K.E.: Effect of mineral supplementation of human milk on bone mineral content and trace element metabolism. J. Pediatr., 1988, 113, 220-226.

49.    Schepper J.D., Cools F., Vandenplas Y., Luis O.: Whole body mineral content is similar at discharge from hospital in premature infants receiving fortified breast milk or preterm formula. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2005, 41(2), 230-234.

50.    Leitch C.A., Denne S.C.: Energy, w: Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S.H., editors. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practice. 2nd ed. Cincinnati, Ohio: Digital Educational Publishing, Inc., 2005, 23-44.

51.    Embleton N.E., Pang N., Cooke R.J.: Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics, 2001, 107, 270-273.

52.    Lucas A., Fewtrell M.S., Morley R., Singhal A., Abbott R.A., Isaacs E., Stephanson T., MacFadyen U.M., Clemens H.: Randomized trial of nutrient – enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics, 2001, 108, 703-711.

53.    Mercy J., Dillon B., Morris J., Emmerson A.J., Mughal M.Z.: Relationship of tibial speed of sound and lower limb length to nutrient intake in preterm infants; Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2007, 92(5), F381-385.

54.    Cooke R.J., Griffin I.J., McCormick K., Wells J.C., Smith J.S., Robinson S.J., Leighton M.: Feeding preterm infants after hospital discharge: effect of dietary manipulation on nutrient intake and growth. Pediatr. Res., 1998, 43(3), 355-360.

55.    Wilson D.C., Cairns P., Halliday H.L., Reid M., McClure G., Dodge J.A.: Randomised controlled trial of an aggressive nutritional regimen in sick very low birth weight infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 1997, 77, F4-11.

56.    Carver J.D., Wu P.Y., Hall R.T., Ziegler E.E., Sosa R., Jacobs J., Baggs G., Auestad N., Lloyd B.: Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics 2001, 107, 683-689.

57.    Hay W.W., Lucas A., Heird W.C., Ziegler E., Levin E., Grave G.D., Catz C.S., Yaffe S.J.: Workshop summary: nutrition of the extremely low birth weight infant. Pediatrics, 1999, 104, 1360-1367.

58.    ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN, 2006, 42, 596-603.

59.    Kaczmarkiewicz E., Łukaszewicz J., Lorenc R.S.: Witamina D 2007 – dowody naukowe, propozycje nowych zasad suplementacji. Stand. Med., 2007, 4, 309-316.

60.    Czech-Kowalska J., Dobrzańska A., Pleskaczyńska A., Gruszfeld D., Karczmarewicz E.: Vitamin D status in very low birth weight infants. J. Ped. Neonatal., 2006, 3, NT6-10.

61.    Backström M.C., Mäki R., Kuusela A.L., Sievänen H., Koivisto A.M., Ikonen R.S., Kouri T., Mäki M.: Randomised controlled trial of vitamin D supplementation on bone density and biochemical indices in preterm infants. Arch. Dis. Fetal Neonatal. Ed., 1999, 80, F161-166.

62.    Pittard W.B., Geddes K.M., Hulsey T.C., Hollis B.W.: How much vitamin D for neonates? Am. J. Dis. Child., 1991, 145(10, 1147-1149.

63.    Czech-Kowalska J. Dobrzańska A.: Zasoby ustrojowe witaminy D u dzieci urodzonych przedwcześnie. Stand. Med., 2007, 4, 305-308.

64.    Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr. Scand., 1987, Suppl 336, S1–14.

65.    Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii dotyczące profilaktyki krzywicy i osteoporozy, Med. Praktyczna – Pediatria 2004, 03.

66.    Delvin E.E., Salle B.L., Claris O., Putet G., Hascoet J.M., Desnoulez L., Messai S., Levy E.: Oral vitamin A, E and D supplementation of pre-term newborns either breast-fed or formula-fed: a 3-month longitudinal study. JPGN., 2005, 40, 43-47.

67.    Miller M.M.: The bone disease of preterm birth: a biochemical perspective. Pediatr. Res., 2003, 53, 10-15.

68.    Eliakim A., Nemet D., Friedland O., Dolfin T., Regev R.H.: Spontaneous avtivity in premature infants affects bone strength. J. Perinatol., 2002, 22, 650-652.

69.    Schulzke S.M., Trachsel D., Patole S.K.: Physical activity programs for promoting bone mineralization and growth in preterm infants; Cochrane Database Syst. Rev., 2007, 18;(2), CD005387.

70.    Litmanovitz I., Dolfin T., Arnon S., Regev R.H., Nemet D., Eliakim A.: Assisted exercise and bone strength in preterm infants; Calcif Tissue Int., 2007, 80(1), 39-43. Epub 2006, 8.

71.    Litmanovitz I., Dolfin T., Friedland O., Arnon S., Regev R., Shainkin-Kestenbaum R., Lis M., Eliakim A.: Early physical activity intervention prevents decrease of bone strength in very low birth weight infants; Pediatrics, 2003, 112, 15-19.

72.    Aly H., Moustafa M.F., Hassanein S.M., Massaro A.N., Amer H.A., Patel K.: Physical activity combined with massage improves bone mineralization in premature infants: a randomized trial. J. Perinatol. 2004, 24, 305-309.

73.     Eliakim A., Nemet D.: Osteopenia of prematurity – the role of exercise in prevention and treatment; Pediatr. Endocrinol. Rev., 2005 Jun;2(4), 675-682.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Dorota Wesół-Kucharska

Klinika Pediatrii IP CZD
Al. Dzieci Polskich 20,
04-730 Warszawa
tel. (0-22) 815-12-14