Refluks u niemowląt: ulewanie czy choroba i co robić w domu

Refluks u niemowląt, czyli cofanie się treści żołądka do przełyku, jest u większości dzieci naturalny i przemija: co najmniej raz dziennie ulewa połowa niemowląt w wieku 0-3 miesięcy, 67% w 4. miesiącu i już tylko około 5% w wieku 10-12 miesięcy, a około 90% dzieci przestaje ulewać do pierwszych urodzin. O chorobie refluksowej mówimy dopiero wtedy, gdy cofanie treści wywołuje uciążliwe objawy lub powikłania, na przykład zahamowanie przyrostu masy ciała. Poradnik opiera się na wytycznych europejskiego i północnoamerykańskiego towarzystwa gastroenterologów dziecięcych (ESPGHAN i NASPGHAN) z 2018 roku i pokazuje, jak odróżnić ulewanie od choroby, które objawy są alarmowe i co robi się w domu.

Czym różni się ulewanie od choroby refluksowej?

Refluks żołądkowo-przełykowy to przejście treści żołądka do przełyku, z ulewaniem lub bez niego, a choroba refluksowa to refluks, który wywołuje uciążliwe objawy lub powikłania. Ulewanie u zdrowego niemowlęcia, które przybiera na masie ciała, określa się jako „szczęśliwy ulewacz” i nie wymaga pogłębionej diagnostyki.

Kryteria Rome IV opisują ulewanie niemowlęce jako co najmniej dwa epizody dziennie przez co najmniej trzy tygodnie u zdrowego dziecka w wieku od 3 tygodni do 12 miesięcy, bez wysiłkowych wymiotów, krwi w wymiotach, aspiracji, bezdechu, zahamowania wzrastania, trudności w karmieniu ani nieprawidłowego ułożenia ciała. Przyczyną ulewania jest niedojrzałość mechanizmów, które zapobiegają cofaniu treści z żołądka, a mechanizmy te dojrzewają w ciągu pierwszego roku życia.

Ile niemowląt ulewa i do kiedy to trwa?

Co najmniej raz dziennie ulewa połowa niemowląt w wieku 0-3 miesięcy, najwięcej, bo 67%, w 4. miesiącu życia, a w wieku 10-12 miesięcy już tylko około 5% (badanie 948 zdrowych niemowląt, Nelson i wsp.). Według MSD Manual ulewanie ustępuje u około 90% dzieci do 12. miesiąca i u około 99% do 18. miesiąca.

Największa poprawa przypada zwykle na 8.-10. miesiąc, gdy dziecko zaczyna siedzieć. Ulewanie lub wymioty, które zaczęły się dopiero po 6. miesiącu życia albo nasilają się po 12-18 miesiącach, wytyczne traktują jako sygnał, że przyczyna może być inna niż zwykły refluks. Tempo przyrostu masy ciała, które odróżnia „szczęśliwego ulewacza” od dziecka z chorobą, ocenisz na siatkach opisanych w poradniku o siatkach centylowych.

Które objawy przy ulewaniu wymagają pilnej wizyty u lekarza?

Objawy alarmowe przy ulewaniu to zielone lub żółtozielone wymioty, krew w wymiotach lub stolcu, wymioty chlustające, wzdęty brzuch, ospałość, gorączka, wypukłe ciemiączko i drgawki. Wymagają pilnej oceny lekarskiej, bo mogą wskazywać na inną chorobę niż refluks, na przykład niedrożność przewodu pokarmowego, i wtedy wytyczne nakazują dalszą diagnostykę zamiast leczenia „na refluks”.

Wymioty chlustające u niemowląt do 2. miesiąca życia mogą wskazywać na zwężenie odźwiernika, a wymioty zielone zalicza się do objawów niedrożności przewodu pokarmowego. Lekarzowi warto więc opisać, jak wyglądała treść i kiedy po karmieniu się pojawiła.

Co robić, gdy niemowlę dużo ulewa?

Przy ulewaniu niemowlęcia wytyczne zalecają kolejne kroki, każdy po wyczerpaniu poprzedniego: najpierw uspokojenie rodziców i dopasowanie karmień do wieku, potem zagęszczanie posiłków, a dopiero po nich 2-4 tygodnie próby mleka bez białek mleka krowiego. Leki są ostatnim ogniwem i rozważa je gastroenterolog dziecięcy.

Odciągniętego mleka mamy nie zagęszcza się kleikiem, bo kleik rozkładają enzymy zawarte w mleku. U dzieci karmionych piersią obfite ulewanie bywa związane z przekarmieniem pokarmem z początku karmienia, na przykład przy nadprodukcji mleka, a Medycyna Praktyczna zwraca uwagę, że odstawienie od piersi nie jest rozwiązaniem. Nadprodukcję mleka warto omówić z doradcą laktacyjnym lub lekarzem. Więcej o karmieniu niemowląt znajdziesz w dziale Żywienie dziecka.

1. Obserwuj i zapisuj. Przez tydzień notuj karmienia, ulewanie, płacz i wygląd treści w dzienniku, który pokażesz pediatrze.
2. Sprawdź masę ciała. Porównaj masę dziecka z poprzednimi pomiarami. Przyrost masy ciała odróżnia zwykłe ulewanie od choroby.
3. Dopasuj objętość i częstość karmień. Unikaj przekarmiania: ilość i odstępy między karmieniami powinny odpowiadać wieku i masie dziecka. Przy karmieniu piersią nie przerywaj go.
4. Omów z pediatrą zagęszczanie lub próbę diety. Zagęszczanie posiłków albo 2-4 tygodnie mleka z hydrolizatem białka (lub diety mamy bez mleka krowiego) wprowadza się pod nadzorem lekarza.
5. Przy braku poprawy zgłoś się do gastroenterologa. Leki hamujące kwas rozważa się dopiero wtedy, zwykle na 4-8 tygodni.

Jak układać do snu niemowlę z refluksem?

Niemowlę z refluksem układa się do snu wyłącznie na plecach, tak samo jak dziecko bez refluksu, a podniesiona główka łóżeczka, układanie na boku lub brzuchu oraz kliny nie są zalecane z powodu ryzyka nagłej śmierci łóżeczkowej. Wytyczne nie zalecają też pozycjonowania, masaży, probiotyków, prebiotyków ani ziół w leczeniu refluksu, bo brakuje danych o ich skuteczności.

Czy niemowlę z refluksem potrzebuje leków lub badań?

Leki hamujące wydzielanie kwasu nie poprawiają fizjologicznego ulewania i według wytycznych nie są zalecane u zdrowych niemowląt. Można je rozważyć przy podejrzeniu zapalenia przełyku, zwykle na 4-8 tygodni i po ocenie gastroenterologa, w najniższej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas z powodu działań niepożądanych.

Rutynowa diagnostyka przy ulewaniu też nie jest zalecana: USG lub badanie kontrastowe wykonuje się, aby wykluczyć wady anatomiczne, a endoskopię, manometrię czy pH-impedancję rozważa gastroenterolog dziecięcy. Rodzic, który ma wątpliwości, powinien prosić o ocenę, a nie o lek.

Czy płacz i wyginanie się oznaczają refluks?

Płacz lub nadmierna drażliwość jako jedyny objaw jest mało prawdopodobnie związana z refluksem, bo niemowlęta płaczą i wyginają się także bez choroby refluksowej, a wytyczne uznają te objawy za niespecyficzne. W badaniu 50 niemowląt z uporczywym, niewyjaśnionym płaczem, skierowanych z podejrzeniem refluksu, u 60%, czyli 30 dzieci, badanie pH-impedancji było prawidłowe.

Dziecko, które płacze, ale rośnie, je i nie ma objawów alarmowych, wymaga szukania przyczyny razem z pediatrą, a nie leków. Ten sam płacz bywa efektem przekarmienia, niedojrzałości układu pokarmowego albo alergii na białka mleka, a dla alergii wytyczne przewidują osobną próbę.

Po czym poznać szczęśliwego ulewacza?

Szczęśliwego ulewacza poznaje się po odpowiedziach na trzy pytania: czy dziecko przybiera na masie ciała, czy je i jest w miarę spokojne oraz czy są objawy alarmowe. Dwie pierwsze odpowiedzi „tak” i trzecia „nie” opisują niemowlę, które ulewa, ale nie wymaga leczenia. Więcej o zdrowiu małych dzieci znajdziesz w dziale Zdrowie dziecka.

Czego jeszcze rodzice szukają o refluksie u niemowląt?

Czym jest refluks utajony u niemowląt?

Refluks utajony to potoczne określenie refluksu bez widocznego ulewania, a wytyczne NASPGHAN i ESPGHAN z 2018 roku nie wyodrębniają takiej diagnozy, bo cofanie treści żołądka może przebiegać z ulewaniem lub bez niego. Płacz jako jedyny objaw rzadko wynika z refluksu: w badaniu 50 płaczących niemowląt u 60% pH-impedancja była prawidłowa.

Jak odróżnić ulewanie od wymiotów?

Ulewanie to bierne, bez wysiłku wypłynięcie treści z buzi, u zdrowego niemowlęcia zwykle co najmniej 2 razy dziennie, a wymioty są gwałtowne. Uporczywe wymioty chlustające, nocne, zielone lub z krwią należą do objawów alarmowych i wymagają pilnej oceny lekarza.

Kiedy mija refluks u niemowlaka?

Refluks u niemowlaka mija najczęściej przed pierwszymi urodzinami: około 90% dzieci przestaje ulewać do 12. miesiąca życia, a około 99% do 18. miesiąca, z największą poprawą, gdy dziecko zaczyna siedzieć. Ulewanie, które nasila się albo trwa po 12-18 miesiącach, wymaga oceny lekarza.

Jakie mleko na refluks u niemowląt?

Na refluks u niemowląt nie ma jednego mleka. Przy uciążliwym ulewaniu pediatra może zalecić zagęszczanie posiłków lub mleko zagęszczone (AR), a po 2-4 tygodniach bez poprawy mleko z hydrolizatem białka. Dziecka karmionego piersią nie przestawia się na mleko modyfikowane z powodu samego ulewania.

Czy refluks wymaga USG lub innych badań?

Refluks u zdrowego, ulewającego niemowlęcia nie wymaga rutynowych badań według wytycznych NASPGHAN i ESPGHAN z 2018 roku. USG lub badanie kontrastowe przewodu pokarmowego wykonuje się, gdy trzeba wykluczyć wady anatomiczne, na przykład przy objawach alarmowych, a o dalszej diagnostyce decyduje gastroenterolog dziecięcy.

Czy podnieść główkę łóżeczka, żeby dziecko mniej ulewało?

Główki łóżeczka nie podnosi się, bo przez cały 1. rok życia do snu zaleca się wyłącznie pozycję na plecach na płaskiej, twardej powierzchni, także u dzieci z refluksem. Podniesiona główka łóżeczka, układanie na boku lub brzuchu i kliny zwiększają ryzyko nagłej śmierci łóżeczkowej.

Czy refluks to alergia na białka mleka krowiego?

Refluks nie zawsze oznacza alergię na białka mleka krowiego, ale objawy obu stanów mogą być nie do odróżnienia. Wytyczne zalecają więc u niemowląt z uciążliwym ulewaniem 2-4 tygodnie próby: mleko z hydrolizatem białka albo dietę mamy bez mleka krowiego u dziecka karmionego piersią. Mleka nie eliminuje się z diety niemowlęcia na własną rękę.

Które wytyczne i badania stoją za tym poradnikiem?

Źródła

• Rosen R., Vandenplas Y., Singendonk M. i wsp. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of NASPGHAN and ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66(3):516-554
• NASPGHAN. Summary of the 2018 NASPGHAN-ESPGHAN Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guideline: Focus on Infants, 2019
• Nelson S.P. i wsp. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-based survey. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151(6):569-572
• Benninga M.A. i wsp. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2016;150(6):1443-1455
• MSD Manual Professional Edition. Gastroesophageal reflux in infants
• Medycyna Praktyczna. Jak należy postępować, jeśli niemowlę karmione wyłącznie piersią obficie ulewa. 5000 pytań z pediatrii
• Study on Nocturnal Infant Crying Evaluation (NICE) and Reflux Disease (RED). PubMed Central

Przeczytaj też

Opieka zdrowotna w szkole: pielęgniarka, bilanse i prawa rodzicaAktywność fizyczna dzieci: ile ruchu dziennie według wiekuWrodzone wady dłoni u dzieci: rodzaje, przyczyny i leczenie