Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 905-911

Żywienie enteralne dzieci urodzonych przedwcześnie z posocznicą

Dorota Pawlik, Ryszard Lauterbach


Klinika Neonatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medium, Kraków
Kierownik: prof. dr hab. med. R. Lauterbach

Na podstawie przeglądu piśmiennictwa, jak i obserwacji własnych autorzy przedstawiają korzyści i zagrożenia wynikające z żywienia enteralnego dzieci przedwcześnie urodzonych i dyskutują wskazania do stosowania tej formy odżywiania w przebiegu posocznicy. Podkreślają korzystny wpływ składników pokarmu naturalnego zarówno na poprawę funkcji i dojrzewanie morfologiczne przewodu pokarmowego jak i ich protekcyjne działanie, chroniące przed powstaniem uogólnionego zakażenia bakteryjnego u noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała. Sformułowano również propozycje rekomendacji żywienia enteralnego u noworodków z posocznicą.

WSTĘP

Posocznica to choroba, manifestująca się nieprawidłowościami w stanie klinicznym i odchyleniami w wynikach badań biochemicznych, będącymi rezultatem wzajemnych oddziaływań pomiędzy patogennym czynnikiem infekcyjnym a immunologiczną odpowiedzią chorego organizmu na zakażenie, przebiegającą pod postacią zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS – systemic inflammatory response syndrome).

W zależności od nasilenia procesu chorobowego rozróżniamy 3 postacie kliniczne posocznicy u noworodka: posocznica, ciężka posocznica oraz wstrząs septyczny. Ciężką posocznicę rozpoznajemy w sytuacji, gdy oprócz niewydolności oddechowej, występują cechy dysfunkcji przynajmniej jednego narządu bądź zaburzenia perfuzji lub hipotensja. Wstrząs septyczny stanowi najcięższą postać kliniczną posocznicy, przebiega z tachykardią >180/minutę, hipotensją (wartości średniego ciśnienia tętniczego krwi poniżej dwóch odchyleń standardowych w stosunku do wartości prawidłowych) oraz ze znacznymi zaburzeniami perfuzji, manifestującymi się przedłużonym czasem wypełniania naczyń kapilarnych, marmurkowatością skóry, zmniejszeniem diurezy a w badaniach biochemicznych kwasicą metaboliczną z narastającym stężeniem mleczanów w surowicy krwi.

Decyzja o kontynuacji bądź ograniczeniu czy zaprzestaniu żywienia enteralnego noworodka z posocznicą zależy zarówno od ciężkości choroby i współistniejących powikłań, dojrzałości dziecka a także od stosowanych procedur medycznych takich jak np. kaniulacja naczyń pępowinowych. Ważnym zagadnieniem jest również wybór najbardziej odpowiedniego momentu ponownego wprowadzenia żywienia enteralnego, które zostało wstrzymane w przebiegu najcięższych postaci choroby.

Należy pamiętać, że w posocznicy dochodzi do nasilenia reakcji katabolicznych i wzrostu zapotrzebowania na energię, przy równoczesnym blokowaniu niektórych przemian metabolicznych. Zmiany te powstają, pod wpływem uwalnianych wtedy do krwi w nadmiernej ilości takich hormonów jak adrenalina, noradrenalina i glukagon, które przyspieszają przemianę materii. Równocześnie zahamowaniu ulega synteza i wydzielanie insuliny, która jest hormonem stymulującym procesy anaboliczne. Ponadto, w organizmie dziecka chorującego na posocznicę, dochodzi, pod wpływem uwalnianych przez bakterie toksyn, do znacznie zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych takich jak na przykład TNF-α, który hamuje przemianę lipidową poprzez zmniejszenie aktywności osoczowej lipazy lipoproteinowej i ograniczanie syntezy apoprotein w wątrobie. Szczególnie niebezpieczne jest to dla noworodków z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała, gdyż rezerwy energetyczne są u tych pacjentów zbyt małe, aby uchronić ich przed katabolizmem własnych białek, pochodzących głównie z mięśni szkieletowych. Należy jednakże wziąć pod uwagę fakt, iż czasem, za duża, w odniesieniu do stanu klinicznego i dojrzałości noworodka, objętość pokarmu dostarczana do przewodu pokarmowego, wymusza zwiększenie przepływu krwi w tym rejonie, co, zwłaszcza w przypadku hipotensji i centralizacji krążenia, może stworzyć dysproporcję pomiędzy potrzebami a możliwościami organizmu i spowodować niedotlenienie tkanek. Jest ono istotnym czynnikiem stymulującym powstanie lokalnej i nasilenie ogólnej odpowiedzi zapalnej, co pogarsza przebieg kliniczny choroby. Biorąc pod uwagę czas wystąpienia objawów choroby, posocznicę u noworodka można podzielić na postać wczesną, rozpoznawaną w ciągu pierwszego tygodnia życia oraz postać późną. Doba życia, w której stwierdzamy posocznicę ma również wpływ na podejmowanie decyzji o żywieniu enteralnym.

DLACZEGO WCZESNE ŻYWIENIE ENTERALNE JEST KORZYSTNE DLA PROCESU DOJRZEWANIA MORFOLOGICZNEGO I CZYNNOŚCIOWEGO PRZEWODU POKARMOWEGO?


W ostatnim trymestrze ciąży długość przewodu pokarmowego u rozwijającego się w łonie matki dziecka podwaja się a jeszcze znaczniej powiększa się jego powierzchnia, utworzona przez kosmki i mikrokosmki. W tym okresie płód połyka do przewodu pokarmowego około 450 ml płynu owodniowego w ciągu doby. W chwili porodu dochodzi do nagłego przerwania tego fizjologicznego procesu. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że brak składników odżywczych w świetle jelit nie tylko w sposób istotny ogranicza wzrost komórek nabłonka śluzówki, ale także zmniejsza wyraźnie przepływ krwi przez naczynia wątrobowe i trzewne. Znaczna część składników żywieniowych potrzebnych do rozwoju nabłonka jelitowego jest pozyskiwana z pożywienia znajdującego się w świetle jelita.

Brak lub niedostatek pokarmu w okresie tak intensywnych zmian prowadzi do zahamowania procesu wzrostu i dojrzewania funkcji jelit. Najistotniejsza dla stymulacji wzrastania nabłonka śluzówki przewodu pokarmowego jest podaż białek. W pokarmie naturalnym znajduje się wiele ważnych czynników wzrostowych a między innymi GLP-2 (glukagon-like- peptide 2). Jest on wydzielany także przez komórki L w jelicie krętym i okrężnicy a jego działanie polega m.in. na zwiększaniu szczelności jelit i poprawie odporności enterocytów na czynniki uruchamiające apoptozę (1) . Zasadność wczesnego żywienia noworodków urodzonych przedwcześnie podkreślają Caple J. i wsp. (2) wykazując, iż u dzieci ważących po urodzeniu 1000-2000 g, rozpoczęcie karmienia od 30 ml/kg m.c./24 h i zwiększanie objętości pokarmu codziennie o 30 ml/kg m.c./24 h jest bezpieczne i prowadzi do szybszego osiągnięcia masy urodzeniowej ciała oraz pełnego, wyłącznie doustnego żywienia. Jest, więc korzystniejsze w porównaniu do sytuacji, kiedy rozpoczyna się karmienie od objętości 20 ml/kg m.c/24 h i następnie zwiększa się codziennie o tę samą objętość. Z kolei Berseth C.L. i wsp. (3) stwierdzili, że u wcześniaków z bardzo małą urodzeniową masą ciała, rozpoczęcie żywienia od objętości 20 ml/kg m.c./24 h i utrzymywanie tej samej wartości przez okres 10 dni jest bezpieczniejsze od zwiększania przez ten okres objętości pokarmu codziennie o 20 ml/kg m.c./24 h.

W pierwszej grupie badanych występowała wprawdzie statystycznie istotnie mniejsza liczba przypadków enterocolitis necroticans (NEC), aczkolwiek noworodki te wymagały jednak dłuższego pobytu w szpitalu, co było spowodowane między innymi wydłużeniem czasu potrzebnego do uzyskania pełnego żywienia doustnego. W meta-analizie przeprowadzonej przez Kennedy K.A. i wsp. (4) wykazano, iż wczesne żywienie, rozpoczynające się przed 4-5 dobą życia nie wywiera istotnego wpływu na liczbę dzieci, u których występuje NEC, a także nie ma wpływu na umieralność i czas hospitalizacji, natomiast wyraźnie poprawia tolerancję podawanego pokarmu, a także zmniejsza liczbę przeprowadzonych badań w kierunku posocznicy i skraca okres żywienia parenteralnego. Z kolei Tyson J.E. i wsp. (5) wykazali, że żywienie troficzne zwiększa nieznacznie ryzyko NEC, (NNH-17) chociaż korzyści wynikające ze stosowania tego typu żywienia zarówno te bliskie, jak i odległe, są istotne i charakteryzują się krótszym okresem hospitalizacji, krótszym czasem dochodzenia do pełnego żywienia doustnego.

Można, zatem stwierdzić, iż wyniki aktualnie dostępnych badań, w tym również meta-analiz i kontrolnych badań klinicznych o najwyższym stopniu wiarygodności, nie dają jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy wczesne żywienie, zarówno pokarmem naturalnym jak i mieszankami sztucznymi, jest absolutnie bezpieczne i wyłącznie przynosi korzyści. Powodem tak znacznej różnicy poglądów jest prawdopodobnie posługiwanie się różnorodną metodyką przeprowadzenia badań, stosowanie w tych samych grupach badanych noworodków zarówno pokarmu naturalnego jak i mieszanek sztucznych. Często brak też analizy wpływu na uzyskane wyniki innych form terapii (kortykoterapia, tlenoterapia, stosowanie H2 blokerów). Nie ma też jasnej odpowiedzi, w jaki sposób należy ustalać najbardziej odpowiednią objętość mieszanki podawanej we wczesnej fazie żywienia. Należy, zatem kierować się zasadą „one size does not fit all”. Na uwagę zasługuje również fakt, że dla celów przeprowadzenia analizy zalegania pokarmu w żołądku, będącej podstawą w ocenie tolerancji karmienia, nie ustalono jednoznacznie, jaka ilość – czy ¼, a może ½ objętości podanego pokarmu powinna stanowić wskazanie lub przeciwwskazanie do kontynuacji żywienia enteralnego. Nie wydaje się nam jednak, aby kolejne, podobne nawet dobrze metodycznie przeprowadzone badania, mogły wyjaśnić istniejące wątpliwości. Naszym zdaniem każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie a decyzję o karmieniu należy podejmować kierując się stanem klinicznym, stopniem dojrzałości dziecka oraz reakcją pacjenta na próbę karmienia enteralnego.

Na podstawie aktualnych danych należy dążyć do karmienia pokarmem naturalnym. Jednakże, być może za kilka lat okaże się, że roztwór złożony głównie z białek (glutamina), czynników wzrostowych (EPO), probiotyków bądź ich fragmentów, czy cytokin przeciwzapalnych (TGF-B) będzie optymalnym, bo przypominającym swoim składem wody płodowe, pokarmem wykorzystywanym w pierwszych dniach życia u najbardziej niedojrzałych wcześniaków.

CZY BRAK ŻYWIENIA ENTERALNEGO, PRZY ZACHOWANYM PEŁNYM ŻYWIENIU POZAJELITOWYM, ZWIĘKSZA RYZYKO WYSTĄPIENIA POSOCZNICY U NOWORODKA?


Przewód pokarmowy pełni nie tylko funkcję wydzielniczą, trawienną i absorbującą składniki pokarmu, ale także stanowi w organizmie człowieka jedną z największych składowych układu immunologicznego. Z kolei ilość tkanki nerwowej obecnej w jelitach odpowiada objętości stwierdzanej w rdzeniu kręgowym (6). Brak składników żywieniowych w przewodzie pokarmowym u noworodka może, oprócz zmniejszenia wydzielania hormonów troficznych i następowej atrofii śluzówki, powodować także istotny wzrost ryzyka wystąpienia zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej poprzez zwiększenie możliwości translokacji bakterii oraz ich toksyn do układu krążenia (7, 8). A zatem jedną z ważniejszych przyczyn zwiększonego ryzyka posocznicy u noworodka może być brak, lub niewystarczające żywienie enteralne noworodka. Jak wynika z badań eksperymentalnych, to nie minimalne żywienie, lecz dopiero podaż pokarmu w ilości odpowiadającej, co najmniej 40% całkowitego zapotrzebowania pozwala zachować prawidłowy wzrost śluzówki jelit (9).

Powszechnie wiadomym jest, że żywienie pozajelitowe zwiększa ryzyko wystąpienia tzw. późnej posocznicy u noworodków. Główną przyczyną takiej sytuacji jest, według aktualnych danych, obecność cewników w naczyniach krwionośnych. Tymczasem, w badaniach eksperymentalnych wykazano, że jeżeli równocześnie z kateteryzacją naczyń żylnych stosowano żywienie enteralne, to w sposób istotny statystycznie obniżało się ryzyko wystąpienia posocznicy (10). Podobne wyniki uzyskano w trakcie obserwacji klinicznej, w której porównywano dwie grupy noworodków pod względem zarówno tolerancji żywienia enteralnego, jak i częstości wystąpienia martwiczego zapalenia jelit (NEC). W jednej grupie dzieci żywienie enteralne wprowadzano niezależnie od obecności cewnika w tętnicy pępowinowej, a w drugiej grupie pacjentów żywienie rozpoczynano dopiero po usunięciu cewnika z naczynia. Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami badanymi, zarówno w odniesieniu do tolerancji pokarmu, jak i częstości wystąpienia NEC. Natomiast u noworodków, u których wcześniej rozpoczynano żywienie enteralne, jeszcze przy pozostawaniu cewnika w tętnicy, obserwowano istotnie mniej przypadków posocznicy późnej i krótszy czas stosowania żywienia pozajelitowego (11). We wcześniejszych badaniach wykazano, że żywienie enteralne zwiększa szczelność jelit oraz poprawia ich motorykę (12). Jest to szczególnie ważne w grupie noworodków urodzonych przedwcześnie, gdyż u nich niedojrzałość znajdującego się w jelitach układu nerwowego, powoduje zwolnienie pasażu jelitowego z następowym nadmiernym rozrostem bakterii, zaburzeniami fermentacji i rozdęciem pętli jelitowych (7). Zjawisko to występuje zwłaszcza u przedwcześnie urodzonych, będących pacjentami oddziałów intensywnej opieki medycznej, w których przewód pokarmowy noworodków kolonizuje się patogennymi mikroorganizmami (13). Nadmierne rozdęcie jelit przyczynia się do translokacji nie tylko bakterii, ale przede wszystkim wydzielanych przez nie endotoksyn, co powoduje z kolei produkcję prozapalnych cytokin (TNF-α, IL-1β, IL-6) w komórkach nabłonkowych i śluzowych jelit (14, 15).

Prozapalne cytokiny syntetyzowane w komórkach jelit przedostają się drogą krwionośną do wątroby i stymulują tam produkcję białek ostrej fazy. Powodują także proliferację limfocytów T i B, aktywację makrofagów i neutrofilów a w konsekwencji rozwinięcie się zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej, dającego obraz kliniczny posocznicy (16). Ostatnio opisuje się także sytuacje kliniczne, w których u noworodków, leczonych w oddziałach intensywnej opieki medycznej z powodu posocznicy wywołanej przez bakterię o relatywnie małej agresywności, jaką jest Staphylococcus sp., dochodzi do nasilenia reakcji zapalnej i gwałtownej eskalacji procesu chorobowego. Powodem takiego nagłego pogorszenia się stanu klinicznego jest uszkodzenie przez proces chorobowy bariery jelitowej i uwalnianie z przewodu pokarmowego endotoksyn, które przedostają się do krążenia i powodują rozwój zespołu SIRS z uszkodzeniem wielu narządów (17). A zatem zapalenie jelit z następowym uszkodzeniem ich szczelności może być
zarówno następstwem jak i źródłem endotoksemii. Objawy kliniczne przypominające posocznicę, bez stwierdzenia bakteriemii mogą być skutkiem obecności endotoksyn we krwi, mogą też być wywołane zarówno niewystarczającą podażą białka, jak i stresem (np. zabieg chirurgiczny) (18). Należy przy tym podkreślić, że u niemowląt żywionych pokarmem naturalnym, endotoksemia wywołuje mniej nasilone objawy kliniczne, co jest prawdopodobnie rezultatem ograniczenia kolonizacji przewodu pokarmowego przez patogenne bakterie Gram- ujemne (16). Protekcyjne działanie pokarmu wykazano także w profilaktyce NEC. Obecność acetylohydrolazy w mleku matki istotnie obniża aktywność czynnika aktywującego płytki (PAF), który jest jednym z najważniejszych mediatorów procesu martwicy ściany jelit (19).

Analizując przeciwwskazania do żywienia enteralnego należy dodać iż, w przeprowadzonych ostatnio badaniach klinicznych w grupie dzieci przedwcześnie urodzonych o średnim wieku płodowym 29 tygodni, wykazano, że stosowanie indometacyny nie powoduje zaburzeń w tolerancji pokarmu przy podaży dobowej wynoszącej średnio 70 ml/kg m.c. (20). Podobnie, uważane do niedawna za przeciwwskazanie do żywienia enteralnego, stosowanie n-CPAP-u (nasal-continuous positive airways pressure) w grupie wcześniaków o średnim wieku płodowym wynoszącym 27 tygodni, okazało się skracać istotnie czas opróżniania żołądka (21).

Poprawa szczelności bariery jelitowej jest szczególnie ważna u dzieci przedwcześnie urodzonych przed 33 tygodniem ciąży (12). Niska u tych dzieci aktywność uwalnianej przez trzustkę enterokinazy i wskutek tego mniejsza zdolność do hydrolizy toksyn może być także przyczyną zarówno uszkodzenia ściany jelit jak i endotoksemii. Kolejnym, istotnym elementem szczelności bariery jelitowej jest produkowana przez komórki Gobleta mucyna, która pokrywa powierzchnię kosmków nabłonka jelit i ogranicza do nich dostęp bakterii (22). Poza tworzeniem fizycznej bariery jelitowej, mucyna posiada zdolności eliminacji bakterii bez uruchamiania systemu odpowiedzi immunologicznej. Należy podkreślić, iż zaledwie kilkudniowa przerwa w dostawie pożywienia do światła przewodu pokarmowego powoduje zahamowanie produkcji mucyny, atrofię śluzówki i ułatwia translokację toksyn bakteryjnych oraz samych bakterii do krążenia (23).

Wpływ żywienia na ryzyko wystąpienia posocznicy u noworodka oceniał między innymi de Silva A. i wsp. (24). Autorzy meta-analizy wykazali liczne metodologiczne wady innych badań, które nie pozwalają jednoznacznie potwierdzić korzystnego czy niekorzystnego wpływu obecności pokarmu w przewodzie pokarmowym na częstość wystąpienia tego powikłania. Z kolei w innym badaniu (case control study) Fidel-Rimon O. i wsp. (25) wykazali w modelu regresji logistycznej, iż wczesne żywienie enteralne było istotnym czynnikiem zmniejszającym częstość występowania posocznicy późnej u noworodków urodzonych przedwcześnie. W pierwszej z wymienionych pozycji piśmiennictwa autorzy oceniali wyniki uzyskane w dziewięciu randomizowanych kontrolnych próbach klinicznych. We wszystkich tych badaniach stwierdzono znamiennie statystycznie korzystny wpływ karmienia pokarmem naturalnym na redukcję ryzyka infekcji, w porównaniu z żywieniem mieszankami mlecznymi! Zastrzeżenia do wyników tej meta-analizy są następujące: brak w znacznej części badań grupy pacjentów żywionych wyłącznie pokarmem naturalnym; istotne różnice w grupach noworodków w poszczególnych badaniach pod względem dojrzałości i masy ciała, zbyt małe grupy badanych. Oczywiście, należy przyznać, iż zastrzeżenia metodologiczne zmniejszają wiarygodność meta-analizy. Ale, jeżeli stwierdza się istotną statystycznie różnicę dotyczącą liczby infekcji pomiędzy grupą wcześniaków, z których tylko część jest żywiona pokarmem naturalnym a grupą dzieci karmionych wyłącznie mieszanką sztuczną to wydaje się, iż pomimo zastrzeżeń metodologicznych, że wpływ pokarmu naturalnego na zmniejszenie częstości zakażeń jest oczywisty!

CZY SKŁADNIKI POKARMU STOSOWANEGO W ŻYWIENIU ENTERALNYM MOGĄ DZIAŁAĆ PRZECIWZAPALNIE NA ŚLUZÓWKĘ JELIT I W ZWIĄZKU Z TYM ŁAGODZIĆ PRZEBIEG KLINICZNY POSOCZNICY?

Pokarm naturalny posiada właściwości przeciwzapalne. Wykazano jego silne działanie hamujące aktywację czynnika jądrowego NF-κB, który jest kluczowym mediatorem syntezy prozapalnych cytokin na poziomie jądra komórkowego. Ponadto składniki pokarmu naturalnego wpływają na wzrost produkcji innego czynnika – IκBα, który powoduje, iż wymieniony powyżej czynnik NF-
-κB, nie przemieszcza się do jądra komórki i pozostaje w cytoplazmie w postaci nieaktywnej (26). Z kolei, właściwości antyoksydacyjne pokarmu analizowano w badaniu oceniającym u noworodków stężenie w moczu substancji 8-OHdG (8-hydroksydeoxyguanozyna), markera uszkodzenia DNA przez wolne rodniki tlenu. U noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW – very low birth weight), karmionych pokarmem naturalnym stwierdzono w 14 i 28 dobie życia istotnie niższe wartości stężenia 8-OHdG w moczu w porównaniu do wcześniaków żywionych mieszanką przeznaczoną dla dzieci z masą urodzeniową ciała poniżej 1500 g (27). Może to świadczyć o protekcyjnym działaniu pok
armu naturalnego w tym zakresie.

Kolejnym zagadnieniem dotyczącym hamowania reakcji zapalnej poprzez stosowanie żywienia enteralnego jest udział w tym procesie takich związków jak glutamina czy krótkołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 PUFA. Chociaż glutamina jest syntetyzowana w większości tkanek to jednak w sytuacji stresu często jest ona określana mianem „warunkowo” niezbędnego aminokwasu. Zapotrzebowanie na ten aminokwas wyraźnie wzrasta u noworodka w przypadku posocznicy. Metabolizm glutaminy u noworodków jest różny w zależności od miejsca (kompartmentu) w organizmie, w którym zachodzi przemiana (28). Podawana doustnie, jest całkowicie metabolizowana w jelitach i wywiera działanie uszczelniające i immunostymulujące w przewodzie pokarmowym, natomiast stosowana dożylnie działa głównie w mięśniach (29). Pokarm naturalny jest istotnym źródłem glutaminy. Jej stężenie w mleku matki wzrasta dwukrotnie pod koniec pierwszego miesiąca karmienia w porównaniu do poziomu stwierdzanego w siarze (30). Standardowe mieszanki mleczne nie zawierają glutaminy (31). W badaniu RCT (randomized control trial) wykazano istotnie statystycznie mniejszą liczbę zachorowań na ciężkie infekcje w grupie dzieci, których pokarm naturalny lub sztuczny był wzbogacony dodatkiem glutaminy (32).

Kolejnym składnikiem żywieniowym, który hamuje odpowiedź zapalną organizmu są wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 PUFA (poly-unsaturated fatty acids). Przeciwzapalne właściwości tych substancji wykazano w badaniach eksperymentalnych i klinicznych stosując ich suplementację w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, łuszczycy, wrzodziejącego zapalenia jelit czy tocznia (33, 34). W badaniu RCT przeprowadzonym u noworodków z rozpoznaną posocznicą wykazano, iż podaż doustna DHA (docosahexaenoic acid) w ilości 100 mg/24 h pozwalała na zachowanie przyrostu całkowitej masy ciała w tym również tkanki tłuszczowej (statystycznie znamienna wartość) w czasie choroby, podczas gdy u dzieci otrzymujących placebo nie obserwowano przyrostu masy ciała (35). Przypuszczalnie ochronny mechanizm działania DHA w posocznicy polega na wychwytywaniu tego kwasu tłuszczowego przez leukocyty, co modyfikuje ich odpowiedź zapalną.

Ciężkim powikłaniem posocznicy u noworodka mogą być objawy kliniczne i radiologiczne NEC. Rozważając zasadność karmienia enteralnego, zawsze bierze się pod uwagę ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit. To powikłanie jest wyznacznikiem bezpieczeństwa zarówno wczesnego karmienia, jak i sposobu zwiększania podawanych objętości. W meta-analizie oceniającej wpływ składników żywieniowych na ryzyko wystąpienia i przebieg powikłań u noworodka McGuire i wsp. (36) wykazali, że noworodki żywione pokarmem naturalnym miały 4-krotnie mniejsze ryzyko wystąpienia NEC (RR 0,25; 95% CI – 0,06-0,98). Z kolei Tubman i wsp. (37) stwierdzili, iż suplementacja glutaminy nie przynosi istotnej korzyści u noworodków urodzonych przedwcześnie. Nie stwierdził wpływu na zmniejszenie występowania infekcji uogólnionej (RR 1,02; 95% CI: 0,92-1,13), martwiczego zapalenia jelit (RR 1,02; 95% CI: 0,79-1,33), liczba dni potrzebnych do zakończenia żywienia parenteralnego (95% CI: -3,4-1,2), czasu hospitalizacji (95% CI: -2,9-4,2). Należał oby przy tym podkreślić, iż w meta-analizie Mc Guire i wsp. oceniane noworodki były albo żywione wyłącznie pokarmem naturalnym bądź wyłącznie mieszanką mleczną. Taki podział stwarza możliwość porównania i daje wiarygodne wyniki. W komentarzu do wyników meta-analizy Tubmana i wsp. należałoby podkreślić, że glutamina jest „warunkowo” niezbędnym aminokwasem w organizmie człowieka. Tym warunkiem do spełnienia kryterium niezbędności jest stres w czasie, którego wyraźnie wzrasta zapotrzebowanie na glutaminę. Być może gdyby oceniać efekty podaży tego aminokwasu tylko np. w okresie ostrej fazy posocznicy a nie w czasie zdrowienia lub pełnego zdrowia, to różnice mogłyby być istotne. Ponadto, jeżeli porównuje się wyniki uzyskane w grupach (badana z suplementacją glutaminy i kontrolna bez suplementacji), w których część noworodków jest karmiona pokarmem naturalnym a pozostałe mieszankami sztucznymi, to powstaje zafałszowanie metodyki badania. Bowiem w pokarmie naturalnym jest obecna glutamina, której stężenie może osiąg
ać ponad 1000 μmol/l, podczas gdy mieszanki sztuczne nie zawierają tego aminokwasu. A zatem w grupach kontrolnych analizowanych badań, znajdowały się dzieci karmione pokarmem naturalnym z niekontrolowaną podażą glutaminy.

Przedstawione poniżej rekomendacje są propozycją autorów, opartą na wynikach cytowanych powyżej meta-analiz randomizowanych kontrolnych badań, badań randomizowanych kontrolnych, badań typu case-control-study oraz własnych obserwacjach klinicznych, dotyczących żywienia enteralnego, jego wpływu zarówno na ryzyko wystąpienia jak i przebieg kliniczny posocznicy u noworodków. Należy jednak podkreślić, iż wyniki żadnego z powyższych badań nie dały bezpośrednio odpowiedzi na pytanie czy żywienie enteralne zwiększa liczbę przeżyć, zmniejsza liczbę powikłań w przebiegu posocznicy u noworodków przedwcześnie urodzonych w porównaniu do noworodków, u których stosowano wyłącznie żywienie pozajelitowe. Przeprowadzenie takiego badania nie byłoby możliwe zarówno ze względów metodologicznych, jak i etycznych.

ŻYWIENIE ENTERALNE W POSOCZNICY – PROPOZYCJE REKOMENDACJI

1.    Wprowadzone wcześnie, czyli w pierwszych 3 dobach życia, żywienie enteralne zmniejsza ryzyko wystąpienia posocznicy u noworodka, przy czym zależność ta jest szczególnie wyraźna w przypadku stosowania pokarmu naturalnego (GOR*-A) .

2.    W posocznicy przebiegającej bez zaburzeń perfuzji, zalegania treści żołądkowej i niewymagającej w leczeniu stosowania wsparcia oddechowego czy tlenoterapii, żywienie enteralne stosować należy zgodnie z obowiązującymi zasadami jak u noworodków zdrowych. Należy jednak pamiętać, aby w pierwszych 3-5 dniach choroby nie zwiększać objętości pokarmu a w ciągu całego okresu leczenia nie przekraczać podaży równej 100 ml/kg m.c./24 h (GOR-C).

3.    W posocznicy przebiegającej z hipotensją, żywienie troficzne, stanowiące w zależności od stopnia zalegania treści żołądkowej od 5 do 25% całkowitej podaży kalorycznej, może być jedynym sposobem dostarczenia czynników odżywczych, przeciwzapalnych, czy regeneracyjnych dla komórek nabłonka jelit i zapobiegania atrofii śluzówki (GOR-D).

4.    Stosowanie w leczeniu posocznicy wsparcia oddechowego zarówno w postaci mechanicznej wentylacji, jak i n-CPAP-u nie stanowi przeciwwskazania do żywienia enteralnego. (GOR-C). O ewentualnej redukcji lub przerwaniu karmienia doustnego decyduje stan kliniczny noworodka. Przy wartości FiO2 >0,4 ale braku kwasicy metabolicznej i zalegania treści żołądkowej, należy rozważyć zmniejszenie objętości pokarmu do stosowanej w żywieniu troficznym. W przypadku stwierdzenia wartości FiO2 >0,6 zawsze konieczna jest redukcja objętości podawanego pokarmu do stosowanej w żywieniu troficznym. Przy narastającej kwasicy metabolicznej z pH <7,20 należy przerwać podaż dojelitową pokarmu (GOR-D).

5.     Zarówno obecność cewnika w tętnicy pępowinowej, jak i konieczność równoczesnego stosowania indometacyny w trakcie posocznicy nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do żywienia enteralnego (GOR-C).

6.     Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania żywienia enteralnego w trakcie posocznicy jest jej najcięższa postać, czyli wstrząs septyczny oraz powikłanie w postaci martwiczego zapalenia jelit (GOR-A).

..............................................................................................................................................................

*GOR – grade of recommendation.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Burrin D.G., Stoll B., Guan X., Cui l., Chang X., Horst J.J.: Glucagon-like-peptide 2 dose-dependently activates intestinal cell survival and proliferation in neonatal period. Endocrinology, 2005, 146, 22-32.

2.    Caple J., Armentrout D., Huseby V.: Randomized, controlled trial of slow versus rapid feeding volume advancement in preterm infants. Pediatrics, 2004, 114, 1597-1600.

3.    Berseth C.L., Bisquera J.A., Paje V.U.: Prolonging small feeding volumes early in life decreases the incidence of NEC in very low birth weight infants. Pediatrics, 2003, 111, 529-534.

4.    Kennedy K.A., Tyson J.E., Chamnanvanikij S.: Early versus delayed initiation of progressive enetral feedings for parentally fed low birth weight or preterm infants. Cochrane Database Syst. Rev., 2000, CD001970.

5.    Tyson J.E., Kennedy K.A.: Trophic feedings for parenterally fed infants. Cochrane Database Syst. Rev., 2005, CD 000504.

6.    Neu J.: Myths and dogmas in neonatal gastroenterology and nutrition. NeoReviews, 2007, 11, 485-489.

7.    Neu J.: Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants. Am. J. Clin. Nutr., 2007, 85, 629S-634S.

8.    Liu L., Li N., Neu J.: Tight junctions, leaky intestines, and pediatric diseases. Acta Paediatr., 2005, 94, 386-393.

9.    Owens L., Burrin D.G., Berseth C.L.: Minimal enteral feeding induces maturation of intestinal motor function but not mucosal growth in neonatal dogs. J. Nutr., 2002, 132, 2717-2722.

10.    Wildhaber B.E., Yang H., Spencer A.U., Drongowski R.A., Teielbaum D.H.: Lack of enteral nutrition-effects on the intestinal immune system. J. Surg. Res., 2005, 123, 8-16.

11.    Neu J.: Neonatal necrotizing enterocolitis: an update. Acta Paediatr. Suppl., 2005, 94, 100-105.

12.    Schanler R.J., Shulman R.J., Lau C., Smith E.O.B., Heitkemper M.M.: Feeding strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding method. Pediatrics, 1999, 103, 434-439.

13.    Deitch E.A.: Bacterial translocation or lymphatic drainage of toxic products from the gut: what is important in human beings? Surgery, 2002, 131, 241-244.

14.    Neu J, Chen M., Beierle E.: Intestinal innate immunity: how does it relate to the pathogenesis of necrotizing enterocolitis? Semin. Pediatr. Surg., 2005, 14, 137-144.

15.    Magnotti L.J., Dietch E.A.: Burns, bacterial translocation, gut barrier function, and failure. J. Burn Care Rehabil., 2005, 26, 383-391.

16.    Sharma R., Tepas J.J., Hudak M.L., Mollitt D.L., Wludyka P.S., Premachandra B.R.: Neonatal gut barrier and multiple organ failure: role of endotoxin and proinflammatory cytokine in sepsis and necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg., 2007, 42,  454-461.

17.    Sharma R., Tepas J.J., Hudak M.L.: Neonatal gut injury and infection rate: impact of surgical debriment on outcome. Pediatr. Surg. Int., 2005, 21, 977-982.

18.    Duffy L.C., Zielezny M.A., Carrion V.: Bacterial toxins and enteral feeding of premature infants at risk for necrotizing enterocolitis. Adv. Exp. Med. Biol., 2001, 501, 519-527.

19.    Hsueh W., Caplan M.S., Qu X.W., Tan X.D., De Plaen I.G., Gonzales-Crussi F.: Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical considerations and pathogenetic concenpts. Pediatr. Dev. Pathol., 2003, 6, 6-23.

20.    Bellander M., Ley D., Polberger S., Hellstrom-Westas L.: Tolerance to early human milk feeding is not compromised by indomethacin in preterm infants with persistent ductus arteriosus. Acta Pediatr., 2003, 92, 1074-1078.

21.    Gounaris A., Costalos C., Varchalama L.: J. Pediatr., 2004, 145, 508-510.

22.    Simmonds A., LaGamma E.F.: Addressing the „New” NEC. Indian J. Pediatr., 2006, 73, 1011-1018.

23.    Martin C., Walker W.A.: Intestinal immune defenses and the inflammatory response in necrotising enterocolitis. Semin. Fetal Neonatal. Med., 2006, 1-9.

24.    de Silva A., Jones P.W., Spencer S.A.: Does human milk reduce infection rates in preterm infants? A systematic review. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal., Ed., 2004, 89, F509-F513.

25.    Fidel-Rimon O., Friedman S., Lev E.: Early enteral feeding and nosocomial sepsis in very low birth weight infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2004, 89, F289-F292.

26.    Minekawa R., Takeda T., Sakata M.: Human breast milk suppresses the transcriptional regulation of IL-1B-induced NF-kB signaling in human intestinal cells. Am. J. Physiol. Cell Physiol., 2004, 287, C1404-C1411.

27.    Shoji H., Shimizu T., Shinohara K.: Suppressive effects of breast milk on oxidative DNA damage in very low birthweight infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2004, 89, F-136-138.

28.    Parimi P.S., Devapatla S., Gruca L.: Glutamine and leucine nitrogen kinetics and their relation to urea N in newborn infants. Am. J. Physiol., 2002, 282, E618-E625.

29.    Parimi P.S., Devapatla S., Gruca L.: Effect of enteral glutamine or glycine on whole body nitrogen kinetics in very low birth weight infants. Am. J. Clin. Nutr., 2004, 79, 402-409.

30.    Agostini C., Carratu B., Boniglia C.: Free glutamine and glutamic acid increase in human milk through a three-month lactation period. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000, 31, 508-512.

31.    Agostini C., Carratu B., Boniglia C.: Free aminoacid content in standard infant formulas: comparison with human milk. J. Am. Coll. Nutr., 2000, 19, 434-438.

32.    van der Berg A., van Elburg R.M., Westerbeek E.A.M.: Glutamine-enriched enteral nutrition in very-low-birth-weight infants and effects on feeding tolerance and infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am. J. Clin. Nutr., 2005, 81, 1397-1404.

33.    Blok W.L., Katan M.B., van der Meer J.W.: Modulation of inflammation and cytokine production by dietary (n-3) fatty acids. J. Nutr., 1996, 126, 1515-1533.

34.    Mayer K., Gokorsch S., Fegbeutel C., Hattar K., Rosseau S., Walmrath D.: Parenteral nutrition with fish oil modulates cytokine response in patients with sepsis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003, 167, 1321-1328.

35.    Lopez-Alarcon M., Bernabe-Garcia M., del Prado M., Rivera D., Ruiz G., Maldonado J., Villegas R.: Docosahexaenoic acid administered in the acute phase protects the nutritional status of septic neonates. Nutrition, 2006, 22, 731-737.

36.    McGuire W., Anthony M.Y.: Donor human milk versus formula for preventing necrotising enterocolitis In preterm infants: systematic review. J. Pediatr., 2003, 143, 137-138.

37.    Tubman T.R., Thompson S.W., McGuire W.: Glutamine suplementation to present morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst. Rev., 2005, CD 001457.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ryszard Lauterbach

Klinika Neonatologii UJCM
ul. Kopernika 23, 31-501 Kraków
tel./fax (0-12) 424-85-87
ryszard@lauterbach.pl