Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 899-904

Żywienie pozajelitowe w oddziałach neonatologii w Polsce – analiza stosowanych praktyk

Janusz Książyk1, Janusz Świetliński2, Grzegorz Brożek3, Ewa Musialik-Świetlińska4, Marek Migdał2, Jan E. Zejda3


1Klinika Pediatrii Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Książyk


2Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik: doc. dr hab. med. J. Świetliński


3Katedra Epidemiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Kierownik: prof. dr hab. med. J.E. Zejda


4Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Katowice
p.o. kierownika: dr med. E. Musialik-Świetlińska

  • Tabela I. Najczęstszy dostęp naczyniowy w ON (oddziały neonatologiczne) i OITD (oddziały intensywnej terapii dziecięcej). Możliwe jest stosowanie kilku metod w oddziale
  • Tabela II. Średni czas utrzymania dostępów naczyniowych

Celem pracy była analiza metod żywienia pozajelitowego noworodków w oddziałach noworodkowych w Polsce, w oparciu o badanie ankietowe.

Materiał i metody: Przeprowadzono ogólnopolskie badanie kwestionariuszowe dotyczące żywienia pozajelitowego (PN) w ośrodkach neonatologicznych. Ankiety były wysłane w 2007 roku do 463 oddziałów. Wypełnione kwestionariusze otrzymano z 302 oddziałów neonatologicznych – ON oraz oddziałów intensywnej terapii dzieci – OITD, co stanowi o udzieleniu odpowiedzi przez 65,2% ośrodków.

Wyniki: Analiza wykazała, że PN stosowane było w 129 ON (48% wszystkich ON) i 27 OITD (96% wszystkich OITD) (p<0,001), czyli łącznie w 156 ośrodkach (52% respondentów), w których prawidłowo wypełniono ankietę. Stwierdzono, że zespoły leczenia żywieniowego są rzadkością w ośrodkach neonatologicznych (20% ON i 35% OITD, poddanych analizie posiada takie zespoły) a przygotowanie mieszanin żywieniowych w aptece szpitalnej jest nadal bardzo rzadką praktyką w tych ośrodkach (11% ON i 22% OITD). Ponad połowa ON i blisko 30% oddziałów intensywnej terapii dziecięcej (OITD) stosowała niewłaściwe stężenia emulsji lipidowych. Jedna trzecia ON nie stosowała obowiązkowych w żywieniu dzieci (a szczególnie noworodków) objętościowych pomp infuzyjnych. Średni czas dostępu do tętnicy pępowinowej był dwukrotnie dłuższy od zalecanego. Większość oddziałów uważa, że poziom kształcenia w zakresie żywienia pozajelitowego jest niedostateczny.

Wniosek:
Ocena stosowanych metod żywienia pozajelitowego noworodków w oddziałach neonatologicznych i oddziałach intensywnej terapii w Polsce wykazała, że znaczna część ośrodków nie stosuje rekomendacji i konieczne jest podjęcie działań edukacyjnych i organizacyjnych, które powinny pozytywnie wpłynąć na zmianę złych praktyk w tym zakresie.

WSTĘP

Żywienie pozajelitowe (PN) jest ważną metodą leczenia chorych noworodków. Celem jego jest dostarczenie składników energetycznych, mineralnych, mikroelementów i witamin dla zapewnienia procesu odpowiedniego i szybkiego osiągnięcia dodatniego bilansu azotowego. Zalecenia PN są zawarte w rekomendacjach europejskich (1). W roku 2007 przeprowadzono w Polsce badania ankietowe, celem oceny metod żywienia pozajelitowego w neonatologii. Badanie wykonano w ramach Ogólnopolskiego Programu Definiującego i Standaryzującego Istniejące Praktyki w Neonatologii oraz Intensywnej Terapii, zainicjowanego i prowadzonego przez Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Polskie Towarzystwo Neonatologiczne, Sekcję Żywienia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii Hepatologii i Żywienia Dzieci, Konsultanta Krajowego ds. Neonatologii, Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii, Katedrę Zdrowia Publicznego i Zakład Epidemiologii ŚUM w Katowicach, we współpracy z Sekcją Pediatryczną Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

CEL PRACY

Ocena metod żywienia pozajelitowego noworodków w Polsce.

MATERIAŁ I METODY

Przeprowadzono ogólnopolskie badanie kwestionariuszowe dotyczące stosowanych praktyk w odniesieniu do PN. Ankiety wraz z informacją o celach programu i instrukcją dotyczącą wypełniania były wysłane w 2007 roku do 463 oddziałów.

Zgromadzone informacje wprowadzono do komputerowej bazy danych w sposób zapewniający anonimowość informacji. Analizę wykonywano w zależności od poziomu referencyjności oddziału neonatologicznego (I – najniższy – 39 oddziałów; II – 64 oddziały; III – najwyższy – 26 oddziałów). Statystyczną znamienność różnic pomiędzy średnimi oceniono na podstawie wyników analizy wariancji ANOVA Krauskala-Wallisa lub testu U Manna-Whitneya. Dla porównania częstości wykorzystano test chi2, z kryterium statystycznej znamienności p<0,05.

WYNIKI

Wypełnione kwestionariusze otrzymano z 302 oddziałów neonatologicznych – ON oraz oddziałów intensywnej terapii dzieci – OITD, co stanowi o udzieleniu odpowiedzi przez 65,2% ośrodków. Analiza wykazała, że PN stosowane było w 129 ON (48% wszystkich ON) i 27 OITD (96% wszystkich OITD) (p<0,001), czyli łącznie w 156 ośrodkach (52% respondentów), w których prawidłowo wypełniono ankietę. Tak więc, spośród 302 ośrodków neonatologicznych, tylko 156 można było poddać analizie pod względem stosowania PN. Wśród nich było 96% OITD (27 oddziałów) i 48% ON (129 oddziałów). Zespoły leczenia żywieniowego obecne były w 20% ON i 35% OITD, poddanych analizie. Wszystkie ON III stopnia deklarowały stosowanie PN, wobec 90% II stopnia i 23% I stopnia. Wyniki odnoszą się więc tylko do ośrodków deklarujących stosowanie PN.

Mieszaniny żywieniowe stosowane w PN były sporządzane w aptece szpitalnej tylko w 11% ON i w 22% OITD. W większości oddziałów, mieszaniny przygotowywała pielęgniarka (w 81% ON i w 70% OITD; różnica nieznamienna). Mieszaniny żywieniowe przygotowywane były we wszystkich 26 ON III stopnia referencyjności. W niewielkiej części oddziałów, możliwe są obydwie metody przygotowania mieszanin (8% ON i 7% OITD). Na pytanie, czy pierwsze do mieszaniny dodawane są sole wapnia, czy fosforany, odpowiedziało tylko 16 spośród 27 OITD, wśród nich 38% podało odpowiedź nieprawdziwą (sole wapnia najpierw). Spośród 129 ON, odpowiedzi udzieliło 101 oddziałów, wśród nich 23% nieprawidłową.

Analiza składu stosowanych mieszanin PN wykazała, że wszystkie OITD używały aminokwasów i emulsji lipidowych. Emulsje lipidowe stosowało 81% ON (różnica w częstości z OITD istotna statystycznie (p<0,01) i wynika głównie z tego, że częstość stosowania lipidów wzrastała w miarę wzrostu stopnia referencyjności (I stopień – 49%, II stopień – 94%, III stopień – 100%). Zastanawia deklaracja stosowania PN przez te ON I stopnia referencyjności, które nie wykazały podawania aminokwasów w mieszaninach żywieniowych (3%).

Preparaty wapnia stosowały wszystkie ON III stopnia referencyjności i wszystkie OITD. Witaminy dożylne stosowały wszystkie ON III stopnia referencyjności i 96% OITD. Podobnie, preparaty fosforanów i mikroelementy stosowały prawie wszystkie OITD (96,3%, czyli 26 spośród 27 OITD). Glukonian wapnia stosowano w ON i w OITD, odpowiednio w 82,5% i 85%; 5% ON nie stosowało w ogóle preparatów wapnia.

Fosforany organiczne stosowało 36% ON i 56% OITD. Aż 16% ON w ogóle nie stosowało fosforanów w PN, przy czym na poziomie III stopnia referencyjności ON, nie obserwowano tego niepokojącego zjawiska, tak w odniesieniu do podaży soli wapnia jak i fosforu. Nadal w użyciu są nieorganiczne sole fosforu w 23% ON i 41% OITD (p<0,003). Oceny współczynnika precypitacji soli wapniowo-fosforanowych nie dokonuje 82% ON i 74% OITD. Warto przy tym podkreślić, że żaden ON I stopnia referencyjności nie dokonywał takiej oceny oraz tylko 19% ON II stopnia i 40% III stopnia.

Metodę żywienia z jednego worka dla mieszaniny roztworu glukozy i aminokwasów stosowało 52% OITD i 67% ON. Aż 29% ON i 15% OITD stosuje osobną podaż aminokwasów i glukozy (p<0,001). Razem z lipidami powyższą mieszaninę stosowało (metodą jednego worka) 33% OITD i 4% ON (p<0,001).

Na pytanie o to, jakie jest procentowe stężenie stosowanych emulsji lipidowych, odpowiedzi udzieliło 102 ON (15 ON deklarowało, że w ogóle nie stosuje lipidów) i 17 OITD. Odpowiedź na to pytanie trzeba traktować ostrożnie, skoro, w innym miejscu ankiety, na pytanie o najczęściej stosowany preparat lipidowy odpowiedzi udzieliło 129 ON (wszyscy) i 27 OITD (wszyscy), a jednocześnie 25 ON (19,5%) zadeklarowało brak możliwości podawania emulsji tłuszczowych.

W ON 58% stosowało 10% emulsje lipidowe wobec 29% OITD. Wobec tego, że 15 ON (lub 19,5%) nie podało lipidów, częstość stosowania 10% emulsji lipidowych w ON jest, być może, jeszcze częstsza tam, gdzie PN oznacza leczenie z udziałem tłuszczów. Brak zgodności odpowiedzi na inaczej sformułowane, ale dotyczące tego samego problemu pytania, stawiają pod znakiem zapytania wiarygodność uzyskanych odpowiedzi. Najczęstszą emulsją tłuszczową był preparat oleju lnianego (80 ON wśród 129 oddziałów i 16 OITD wśród 27), olej sojowy z oliwką z oliwek stosowany był w 23 ON i 9 OITD. W 2 OITD stosowano olej sojowy z tłuszczami MCT.

Zastanawiające jest, jaki preparat aminokwasowy (w ankiecie oznaczony jako „inny”) stosowało 5% ON (5 oddziałów, w tym jeden III stopnia referencyjności) i 4% (1 oddział) OITD, skoro oddziały te nie deklarowały stosowania powszechnie dostępnych preparatów pediatrycznych. Aż 30% OITD stosowało dodatkową podaż glutaminy w płynach infuzyjnych. Tylko 1 ON deklarował podawanie glutaminy.

Hiperglikemię, w trakcie żywienia pozajelitowego, 64% ON i 96% OITD leczyło podażą insuliny (p<0,001).

Tylko 21% OITD i aż 66% ON stosowało żywienie pozajelitowe w pierwszej godzinie po urodzeniu. Aż 62% OITD stosowało żywienie pozajelitowe co najmniej po 3-4 godzinach (21% po 12 godzinach po urodzeniu).

Stosowanie programów komputerowych do zlecania PN jest mało upowszechnione i wynosi 30% w OITD i 13% w ON. W większości OITD (67%) i ON (77%) używany jest zwykły kalkulator w przygotowaniu zleceń żywienia pozajelitowego.

Objętościowe pompy infuzyjne stosowane są w 69% ON (86 oddziałów ze 125) i 96% (26 oddziałów z 27) OITD (p<0,003). Bardzo ciekawa jest analiza używania pomp objętościowych w ON różnego stopnia referencyjności. Pomp takich nie stosuje 24% ON I stopnia, 33% II stopnia i 36% III stopnia referencyjności, wśród oddziałów, które odpowiedziały na pytanie.

Dostęp naczyniowy – praktyki dostępu – przedstawia tabela I. W liczbach bezwzględnych, tylko 1 OITD (z 26 oddziałów) i 7 ON (z 128 oddziałów) stosowały dostęp przez tętnicę pępowinową. Dostęp przez żyłę pępowinową stosowało, odpowiednio: 7 i 58 oddziałów. Tabela II przedstawia średni czas utrzymania dostępów naczyniowych. Najdłuższy czas utrzymywania dostępu przez tętnicę pępowinową obserwowano w ON III stopnia referencyjności: 14±9 dni. W ON o różnym stopniu referencyjności, praktykę zakładania dostępów naczyniowych centralnych zadeklarowało: 0% ON I stopnia, 46% II stopnia i 88% III stopnia (p<0,001), razem 50 oddziałów. Wszystkie te ON oraz wszystkie OITD deklarowały kontrolę radiologiczną położenia kaniuli centralnej.

Na temat podejmowania próby „leczenia” zakażonej kaniuli zamykaniem w nim antybiotyku, pozytywnie odpowiedziało 12% ON i 15% OITD. Prawie wszystkie ON stosujące żywienie pozajelitowe drogą dostępu naczyniowego centralnego (92%) oraz wszystkie OITD praktykowały usunięcie „starej” kaniuli centralnej w przypadku zakażenia uogólnionego.

Analizy powikłań żywienia pozajelitowego nie dokonuje 40% ON (w tym tylko 4 oddziały III stopnia referencyjności) i 30% OITD.

Opinie lekarzy na temat poziomu kształcenia w zakresie żywienia pozajelitowego w Polsce wykazują, że większość spośród nich ocenia ten poziom jako średni (77% ON i 73% OITD). Tylko 15% ON i 8% OITD uznało poziom kształcenia za wysoki. Lekarze ON (77%) i OITD (54%) uważają udział w kursach i szkoleniach za główne źródło pozyskiwania wiedzy. Prawie połowa lekarzy OITD (46%) uznała samokształcenie za główne źródło wiedzy.

Pisemne standardy dotyczące żywienia pozajelitowego stosuje 57% ON (80% ON I stopnia referencyjności) i 56% OITD, ale większość wyraża opinie, że istnieje konieczność ustalenia jednolitych, krajowych zaleceń dotyczących żywienia pozajelitowego (98% ON i 93% OITD). W odpowiedzi na pytanie, które osoby i instytucje wywarły największy wpływ na stosowane praktyki dotyczące żywienia pozajelitowego, wiele oddziałów uznało, że nie jest możliwe udzielenie odpowiedzi na to pytanie (31% ON i 42% OITD) i tylko ON w 33% uznały, że źródłem wiedzy jest Polskie Towarzystwo Neonatologiczne. Za najciekawszą i najbardziej efektywną formę kształcenia stacjonarnego, 73% ON i 70% OITD uznało udział w warsztatach szkoleniowych, przy czym 63% ON i 54% OITD uznało, że pobyt w ośrodku referencyjnym żywienia pozajelitowego lub przyjazd do oddziału macierzystego ekspertów z tego ośrodka (37% ON i 46% OITD) są najciekawszą i najbardziej efektywną formą kształcenia praktycznego.

Uczestnicy badania zaproponowali 63 tematy, które uznali za najważniejsze, w odniesieniu do problemów żywienia pozajelitowego, przy czym, każdy oddział mógł sformułować tylko jeden temat. Aż 37% ON i 64% OITD zadeklarowało chęć udziału w sformułowaniu ogólnopolskich zaleceń.

W odpowiedzi na pytanie dotyczące zasadniczych trudności w stosowaniu żywienia pozajelitowego w oddziale, trudności w dostępie do sprzętu i preparatów deklarowało 34% ON (w tym 49% ON I stopnia referencyjności) oraz 19% OITD. Brak doświadczenia zespołu lekarsko-pielęgniarskiego zgłosiło 37 ON (w tym 71% ON I stopnia referencyjności) i 15% OITD (p<0,025). Jest interesujące, że odpowiedź: „nie mogę wymienić żadnych trudności” zgłosiło 48% OITD i tylko 21% ON (p<0,003).

Podsumowanie wyników:

1.    Tylko połowa ON objętych badaniami ankietowymi zadeklarowała stosowanie PN w swojej praktyce.

2.    Zespoły leczenia żywieniowego są rzadkością w ośrodkach neonatologicznych.

3.    Przygotowanie mieszanin żywieniowych w aptece szpitalnej jest nadal bardzo rzadką praktyką w ośrodkach neonatologicznych. W większości oddziałów (OITD i ON), miejscem przygotowania mieszanin żywieniowych jest oddział a nie apteka szpitalna, co jest praktyką naganną i może być związana z nieprawidłową kolejnością dodawania soli wapnia i fosforu do mieszaniny.

4.    Niedoborowa podaż soli wapnia i fosforu w PN dotyczy części ON niższego stopnia referencyjnego.

5.    Powszechne jest zaniedbanie oceny ryzyka precypitacji soli wapniowo-fosforanowych w OITD i ON, niezależnie od stopnia referencyjności.

6.    ON I i II stopnia referencyjności, w części przypadków, uznają za żywienie pozajelitowe stosowanie niepełnych mieszanin żywieniowych.

7.    Podawanie osobno aminokwasów i roztworu glukozy jest nadal stosowane w prawie jednej trzeciej ON i zdarza się w OITD, co było powszechną praktyką przed 20 laty.

8.    Ponad połowa ON i blisko 30% OITD stosuje niewłaściwe stężenia emulsji lipidowych (10% roztwór), przy czym niepełna liczba odpowiedzi może świadczyć o jeszcze gorszych wynikach, a brak zgodności odpowiedzi na pytania dotyczące emulsji lipidowych podważa wiarygodność udzielonych odpowiedzi.

9.    Przygotowanie zleceń żywienia pozajelitowego, w większości oddziałów, oparte jest o liczenie podaży na zwykłym kalkulatorze, co niesie ze sobą ryzyko popełnienia błędów.

10.    Jedna trzecia ON nie stosuje obowiązkowych w żywieniu dzieci (a szczególnie noworodków) objętościowych pomp infuzyjnych, zwiększających bezpieczeństwo leczenia, przy czym największe zaniedbania dotyczą ON III stopnia referencyjności.

11.    Średni czas dostępu do tętnicy pępowinowej jest dwukrotnie dłuższy od zalecanego.

12.    Większość oddziałów uważa, że poziom kształcenia w zakresie żywienia pozajelitowego jest niedostateczny, przy czym udział w szkoleniach typu warsztatowego jest uznawany za najlepszy sposób kształcenia.

13.    Pobyt w ośrodku referencyjnym żywienia poza-jelitowego lub wizyta ekspertów z tego ośrodka
w oddziale z programem wykładowym i ćwiczeniami praktycznymi są uznawane za najbardziej efektywną formę kształcenia.

14.    Sformułowanie ponad sześćdziesięciu tematów, uznanych za najważniejsze w żywieniu pozajelitowym, które powinny być opracowane i powszechnie dostępne, świadczy o ogromnej luce pomiędzy obecnym a oczekiwanym stanem wiedzy.

DYSKUSJA

Wyniki badania ankietowego dają obraz stanu wiedzy i praktyki żywienia pozajelitowego w neonatologii w Polsce. Spośród wszystkich badanych ośrodków, 48% ON przysłało odpowiedzi na pytania dotyczące żywienia pozajelitowego. Jeden OITD pominął w całości pytania dotyczące PN. Tak więc, analizie poddano 129 ON i 27 OITD. Początkowe przekonanie autorów obecnego opracowania, że poziom żywienia pozajelitowego w neonatologii w Polsce jest dobry, uległ zmianie, gdyż wyniki ankiety nie dały podstaw do wyciągnięcia tak optymistycznego wniosku, skoro ponad połowa ON nie przysłała odpowiedzi na pytania.

Trudno jest interpretować fakt, że prawie połowa OITD nie potrafi wymienić żadnych trudności w stosowaniu metody wtedy, gdy w 70% OITD miejscem przygotowania mieszanin odżywczych jest oddział (a nie apteka), co być może, wiąże się z faktem, że w 65% OITD nie ma zespołów leczenia żywieniowego, które mogłyby zidentyfikować problemy. Jest też bardzo interesujące, jak zabezpieczone są potrzeby żywieniowe noworodka z małą masą urodzeniową w 62% OITD, które rozpoczynają żywienie pozajelitowe najwcześniej po 3-4 godzinach po urodzeniu (wśród nich w 21% OITD po 12 godzinach!). Być może, w części przypadków, wynika to ze stanu chorych noworodków, wykonywania zabiegów operacyjnych, ale pytanie dotyczyło rutynowego postępowania i można sądzić, że taki model postępowania był obowiązującym schematem. W tym kontekście, nie dziwi, że 44% OITD nie posiada pisemnych standardów żywienia pozajelitowego (standardów takich nie ma tylko 20% ON III stopnia referencyjności).

Powszechny jest brak znajomości obowiązującego prawa farmaceutycznego oraz ignorancja dyrekcji szpitali, która dopuszcza, że przygotowanie mieszanin żywieniowych, dla chorych hospitalizowanych, nie jest wykonywane w aptece szpitalnej w specjalnej pracowni żywieniowej, w warunkach aseptycznych loży laminarnej. Jest niepokojące, że ON I i II stopnia referencyjności, w części przypadków, uznają za żywienie pozajelitowe stosowanie niepełnych mieszanin żywieniowych a podawanie osobno aminokwasów i roztworu glukozy jest nadal stosowane w prawie jednej trzeciej ON.

Metaboliczna choroba kości, częste powikłanie leczenia żywieniowego, wynikać może nie tylko z niedoborowej podaży wapnia, fosforu i witaminy D, ale także z częstego ignorowania oceny współczynnika precypitacji soli wapniowo-fosforanowych, co zagraża także stabilności mieszanin.

Niezrozumiałe jest też niezwykle częste stosowanie 10% roztworów emulsji lipidowych (zamiast 20%). Wiadomo, że emulsje 10% sprzyjają rozwojowi cholestazy.

Oddziały stosujące żywienie pozajelitowe powinny stosować programy komputerowe dla przygotowania zleceń (2), co zabezpiecza przed popełnieniem błędu i skraca czas przygotowania zlecenia. W Polsce dostępne są bezpłatne wersje odpowiedniego programu (3).

Zastanawiające jest, jak 30% ON w Polsce (w tym znaczna część ON III stopnia) prowadzi żywienie pozajelitowe u noworodków bez objętościowych pomp infuzyjnych?

Średni czas dostępu do tętnicy pępowinowej jest dwukrotnie dłuższy od zalecanego (1). Jeżeli jest to praktyka skuteczna i pozbawiona powikłań, to należy takie obserwacje opublikować.

Często zgłaszana potrzeba krajowych standardów żywienia pozajelitowego może też wynikać z niedoceniania obecnych w polskim piśmiennictwie publikacji (4, 5).

WNIOSEK

Ocena stosowanych metod żywienia pozajelitowego noworodków w Polsce wykazuje, że znaczna część ośrodków nie stosuje rekomendacji i konieczne jest podjęcie działań edukacyjnych i organizacyjnych, które powinny pozytywnie wpłynąć na zmianę złych praktyk w tym zakresie.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Koletzko B., Goulet O., Hunt J., Krohn K., Shamir R.: Parenteral Nutrition Guidelines Working Group; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN); European Society of Paediatric Research (ESPR). Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutritin (ESPGHAN) and the European Society for Clinical nutrition and Metabolism (ESPEN), supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). JPGN, 2005, 41 (suppl. 2), S1-S87.

2.    Horn W., Popow C., Miksch S., Kirchner L., Seyfang A.: Development and evaluation of VIE-PNN, a knowledge-based system for calculating the parenteral nutrition of newborn infants. Artif. Intell. Med., 2002, 24, 217-228.

3.    Książyk J.: Planowanie żywienia pozajelitowego u dzieci – arkusz kalkulacyjny „Żywczyk”. Pediatr. Współcz. (Gastroenterol., Hepatol. Żyw. Dziec.), 2004, 6, 179-181.

4.    Książyk J., Gawecka A.: Propozycja standardu żywienia pozajelitowego noworodków urodzonych przedwcześnie i/lub z małą urodzeniową masą ciała. Ped. Pol., 2001, 76, 47-51.

5.    Książyk J.: Propozycja rekomendacji żywienia pozajelitowego noworodków urodzonych przedwcześnie i/lub z małą masą urodzeniową. Post. Neonatol., 2005, 2, 101-106.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Janusz Książyk

Klinika Pediatrii IP CZD,
Al. Dzieci Polskich 20,
04-730 Warszawa
tel. (0-22) 815-12-14