Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 875-877

Zalecenia dotyczące stosowania i obsługi cewników tunelizowanych z mankietem (typu Broviac, Hickman i Groshong) u noworodków i niemowląt – propozycje

Dariusz Polnik1, Piotr Kaliciński1, Maria K. Kornacka2, Przemysław Łaniewski-Wołłk3, Marek Migdał3, Janusz Świetliński3


1Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. P. Kaliciński


2Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. M.K. Kornacka


3Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik: doc. dr hab. med. J. Świetliński

Autorzy przedstawili na podstawie danych z piśmiennictwa i doświadczeń własnych propozycje zaleceń dotyczących stosowania tunelizowanych cewników z mankietem u noworodków i niemowląt. Propozycje uzgodnione zostały w ramach Ogólnopolskiego Programu Definiującego i Standaryzującego Istniejące Praktyki Kliniczne w Neonatologii oraz Intensywnej Terapii Dziecięcej.

WSTĘP

Cewniki Broviac i Hickman wprowadzone zostały we wczesnych latach 70. Początkowo stosowane były do długotrwałego żywienia pozajelitowego. Następnie, z powodu relatywnie małej liczby związanych z nimi powikłań, stopniowo rozszerzano wskazania do ich stosowania. Cewniki Broviac i Hickman są wykonane z sylikonu, posiadają klips zamykający cewnik i mankiet dakronowy, który zakotwicza cewnik w kanale podskórnym i zmniejsza ryzyko infekcji. Rozmiary cewników: 2,7F, 4,2F, 6,6F.

Cewnik Groshong jest cewnikiem sylikonowym o zamkniętym końcu dosercowym wyposażonym w zastawkę, która jest zamknięta w przedziale różnicy ciśnień od -7 do 80 mm Hg, podczas gdy ciśnienie w żyle głównej górnej i w prawym przedsionku mieści się w przedziale od 0 do 5 mm Hg. Do przetoczenia płynu konieczne jest wytworzenie ciśnienia ponad 7 mm Hg (ciśnienie hydrostatyczne w zestawie kroplówkowym do przetoczeń, pompa infuzyjna, strzykawka) – następuje wtedy otwarcie zastawki. Do pobrania krwi konieczne jest wytworzenie podciśnienia ponad - 80 mm Hg, następuje wtedy otwarcie zastawki w kierunku przeciwnym niż przy wstrzyknięciu. Po aspiracji krwi konieczne jest przepłukanie cewnika w celu wypłukania krwi i zamknięcia zastawki (1).

Celem pracy było opracowanie zaleceń dotyczących stosowania i obsługi cewników tunelizowanych z mankietem (typu Broviac, Hickman i Groshong) u noworodków i niemowląt.

Propozycje zaleceń zostały opracowane na podstawie przeglądu piśmiennictwa, zaleceń innych autorów oraz doświadczeń własnych w ramach Ogólnopolskiego Programu Definiującego i Standaryzującego Istniejące Praktyki Kliniczne w Neonatologii oraz Intensywnej Terapii Dziecięcej. Zalecenia te mają na celu optymalizację opieki nad pacjentami z ww. cewnikami. W kwestiach nie ujętych w niniejszym opracowaniu zastosowanie mają wcześniejsze zalecenia dotyczące obsługi dostępów dożylnych, opracowane w ramach programu, opublikowane w „Postępach Neonatologii” nr 2(12)2007.

I. ZALECENIA OGÓLNE

1.    Należy prowadzić systematyczne szkolenia całego personelu w zakresie wskazań do implantacji, rodzaju cewników centralnych i ich obsługi (2, 3, 4) (LOE-1a), (GOR A).

2.    Staranne, dokładne mycie rąk przed i po czynnościach związanych z zakładaniem i obsługą cewników dożylnych (2, 4) (LOE-1a), (GOR A).

3.    Używanie rękawiczek nie zwalnia z dokładnej higieny rąk (2) (LOE-1a), (GOR A).

4.    Do obsługi centralnych cewników żylnych powinien być używany sprzęt (kraniki, przedłużki, korki itp.) i materiały (środki opatrunkowe) najwyższej jakości (LOE-1a), (GOR A).

II. ZAKŁADANIE CEWNIKÓW

1.    Wskazaniem do założenia tunelizowanego dostępu żylnego (typ Broviac, Groshong) jest przewidywana konieczność utrzymania dostępu do żyły centralnej dłużej niż 30 dni (5) (LOE-1a), (GOR A).

2.    Wybór sposobu założenia cewnika i jego rodzaj należy dokonać tak, aby zminimalizować ryzyko powikłań (4) (LOE-1a), (GOR A).

3.    Zabieg założenia tunelizowanego cewnika (typu Broviac, Hickman, Groshong) powinien być wykonany przez doświadczonego operatora lub pod jego bezpośrednim nadzorem (4, 6), (LOE-1a) (GOR A).

4.    Zabieg założenia cewnika należy przeprowadzać ze ścisłym zachowaniem zasad aseptyki (warunki sali operacyjnej) (5) (LOE-1a), (GOR A).

5.    Nie należy stosować rozpuszczalników organicznych (aceton, benzyna) do oczyszczenia miejsca wprowadzenia cewnika (2, 5) (LOE-1a), (GOR A).

6.    Należy używać cewników o jak najmniejszej, koniecznej w danym przypadku, liczbie kanałów (2, 7) (LOE-1a), (GOR A).

7.    Koniec cewnika powinien znajdować się w ujściu żyły głównej górnej do prawego przedsionka (8) (LOE-4), (GOR D).

8.    W trakcie zabiegu założenia cewnika centralnego powinna być używana fluoroskopia celem kontroli położenia cewnika (8) (LOE-4), (GOR D).

9.    Swobodna aspiracja krwi z cewnika jest elementem kontroli jego prawidłowego założenia (8) (LOE-4), (GOR D).

10.    Położenie cewnika powinno być sprawdzone i udokumentowane badaniem radiologicznym (13) (LOE -1a), (GOR A).

11.    Zabezpieczenie miejsca wprowadzenia dojścia jałowym opatrunkiem gazowym lub przezroczystym o dobrej przepuszczalności dla pary wodnej (2, 4, 5, 9) (LOE-1a), (GOR A).

III. OBSŁUGA CEWNIKÓW

1.    Dostępy dożylne powinny być obsługiwane przez wysoko wykwalifikowany personel (4, 10) (LOE-1a), (GOR A).

2.    Cewnik należy przepłukać każdorazowo po podaniu leku lub aspiracji krwi (objętość płynu jest uzależniona od rozmiarów cewnika i masy ciała dziecka oraz jego stanu klinicznego). (LOE-1a), (GOR A).

3.    Nie należy stosować zapobiegawczo antybiotyków miejscowo i ogólnie (2, 5, 11)  (LOE-1a), (GOR A).

4.    Zmiany opatrunków przy ustabilizowanym cewniku wykonywać nie częściej niż 1 raz w tygodniu (2, 4) (LOE-1a), (GOR A).

5.    Zmiana opatrunku jest konieczna w przypadku jego zabrudzenia, uszkodzenia lub przesiąknięcia (4) (LOE-1a), (GOR A).

6.    Monitorowanie miejsca wprowadzenia cewnika należy przeprowadzać wizualnie (przezroczysty opatrunek), dotykiem (opatrunek nieprzezroczysty), poprzez zdjęcie opatrunku i dokładną ocenę w przypadku miejscowych dolegliwości lub gorączki o niejasnej etiologii (2) (LOE-1a), (GOR A).

7.    Port cewnika należy zabezpieczyć gazowym opatrun-kiem (12) (LOE-1b), (GOR A).

8.    Przed otwarciem dostępu dożylnego, miejsce planowa-nego otwarcia należy odkazić środkiem dezynfekcyjnym (pamiętając, że konieczny jest czas na zadziałanie tego środka!) (2, 5) (LOE-1a), (GOR A).

9.    Przed podaniem leków należy sprawdzić sprawność działania cewnika poprzez aspirację krwi (13) (LOE-1a), (GOR A).

10.    Przy stosowaniu płynów krystalicznych, łączniki i kraniki powinny być wymieniane nie częściej, niż co 72 godz., z wyjątkiem istniejących wskazań klinicznych (2, 5) (LOE-1a), (GOR A).

11.    Łączniki, kraniki i dreny używane do przetaczania środków krwiopochodnych lub emulsji tłusz-czowych należy wymienić po zakończeniu wlewu lub najpóźniej 24 godz. od jego rozpoczęcia (2, 5) (LOE-1a), (GOR A).

12.    Nieużywane porty i kraniki powinny być zabezpie-czone korkami (2) (LOE-1a), (GORA).

13.    Korki do zamykania dojść dożylnych są jednorazowego użytku – po odkręceniu korka należy go wyrzucić.

14.    Nowy korek należy wyjąć z opakowania i zamknąć nim dojście w taki sposób, aby nie skazić jego wew-nętrznych powierzchni.

15.    U dzieci nie ma przeciwwskazań do rutynowego pobierania krwi do badań z prawidłowo działającego cewnika centralnego (14, 15, 16) (LOE-3) (GORD).

16.    Cewnik należy niezwłocznie usunąć, gdy nie jest już potrzebny (2, 4) (LOE-1a), (GOR A).

17.    Nie używać rutynowo filtrów jako zabezpieczenia przed zakażeniem (2) (LOE-1a), (GOR A).

IV. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA POWIKŁAŃ ZWIĄZANYCH Z CEWNIKIEM

1.    Nie należy usuwać cewników jedynie z powodu gorączki po użyciu cewnika (2, 7) (LOE-1a), (GOR A).

2.    Przy podejrzeniu zakażenia związanego z cewni-kiem należy pobrać krew na posiew i do oznaczenia obecności antygenów grzybiczych. Włączyć antybiotyk dożylnie – wybór zależny od sytuacji epidemiolo-gicznej w oddziale.

3.    Zakażenie mankietu cewnika lub jego kanału podskórnego jest wskazaniem do usunięcia cewnika.

4.    Stwierdzenie grzybiczego zakażenia cewnika jest wskazaniem do jego usunięcia.

5.    Przed usunięciem cewnika, jeżeli pacjent tego wymaga należy zadbać o zapewnienie innego dostępu dożylnego.

6.    W przypadku braku możliwości aspirowania krwi z cewnika należy wykonać badanie radiologiczne z podaniem kontrastu w celu oceny położenia cewnika i zachowania jego ciągłości (17) (LOE-3), (GOR D).

7.    Po wykluczeniu uszkodzenia cewnika i/lub przemieszczenia jego końca naczyniowego należy rozważyć włączenie leczenia trombolitycznego (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu w ciągłym wlewie w dawce 0,01 mg/kg/h, pod kontrolą czasu trombinowego, stężenia fibrynogenu i d-dimerów w surowicy krwi) (17, 18)  (LOE-3), (GOR D).

8.    W przypadku stwierdzenia migracji końca naczyniowego cewnika lub uszkodzenia cewnika konieczna jest interwencja chirurgiczna (8) (LOE-4), (GOR D).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Groshong Central Venous Catheters Instructions For Use Bard Access Systems 1999.

2.    Naomi P., O’Grady M.D., Mary Alexander B.S., E. Patchen Dellinger, M.D. i wsp.: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2002, 23, 759-769.

3.    Maas A., Flamentt P, Pardout A., Deplano A., Dramaixg M.: Central venous catheter-related bacteraemia in critically ill neonates: risk factors and impact of a prevention programme. J. Hosp. Infect., 1998, 40, 211-224.

4.    CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002, 51(No. RR-10). http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm.

5.    Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of central venous catheters. Journal of Hospital Infection 2001, 47(Supplement), S47-S67.

6.    Charles E. Bagwell, Arnold M.: Potentially Lethal Complications of Central Venous Catheter Placement. J. Pediatr. Surg., 2000, 35, 709-713.

7.    Donald L. Miller, Naomi P. O’Grady.: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections: Recommendations Relevant to Interventional Radiology. J. Vasc. Interv. Radiol.,  2003, 14 (9 Pt 2), S355-358.

8.    Polnik D.: Dostęp naczyniowy u noworodka: Chirurgia noworodka, red. P. Kaliciński. INWEST-DRUK Warszawa 2004, 119-125.

9.    Gillies D., Carr D., Frost J., O’Riordan E., Gunning R., O’Brien I.: Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003827. DOI: 10.1002/14651858.CD003827.

10.    Fostering a New Era of Vascular Access Device Selection in Neonates Janet Pettit, MSN, RNC, NNP Newborn and Infant Nursing Reviews, 2006, 6, 186-192.

11.    Jardine L.A., Inglis G.D.T., Davies M.W.: Prophylactic systemic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with central venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD006179. DOI: 10.1002/14651858.CD006179.pub2.

12.    Theaker C.: Infection control issues in central venous catheter care. Intensive and Critical Care Nursing, 2005, 21, 99-109.

13.    Neurologic Complications Resulting From Malpositioned or Malfunctioning Central Venous Catheters. Janet Pettit, Newborn and Infant Nursing Reviews, 2006, 6, 212-224.

14.    Perek D., Kowalewska E., Czajńska A.: Centralne dojścia żylnie, ryzyko komplikacji u dzieci z chorobą nowotworową. Doświadczenia jednego ośrodka. Med.Wieku Rozwoj., 2005, T. 9 supl. I do nr 2, 234-235.

15.    Shulman R.J,. Ou C., Reed T., Gardner P.: Central venous catheters versus peripheral veins for sampling blood levels of commonly used drugs. J. Parenter. Enteral Nutr., 1998, 22, 234-237.

16.    McBeth C.L., McDonald R.J., Hodge M.B.: Antibiotic sampling from central venous catheters versus peripheral veins. Pediatr. Nurs., 2004, 30. 200-202.

17.    Polnik D., Chrupek M., Prokurat A. i wsp.: Central venous catheter associated thrombosis in paediatric oncology patients – treatment with recombinant tissue plasminogen activator. Med. Pediatr. Oncol., 2000, 35, 271.

18.    Windyga J.: Leczenie trombolityczne u dzieci – zasady, leki, powikłania. Standardy Medyczne 2007, T9N28, 17-25.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Dariusz Polnik

Klinika Chirurgii Dziecięcej
i Transplantacji Narządów
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20,
04-730 Warszawa
tel. (0-22) 815-13-60
d.polnik@czd.pl