Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 869-874

Dostępy centralne u noworodków z małą i bardzo małą masą ciała – zalecenia w zakresie technik kaniulacyjnych

Iwona Rudzińska, Anna Juszczyk, Maria K. Kornacka


Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. M.K. Kornacka

W pracy przedstawiono propozycje zaleceń dotyczących technik kaniulacji naczyń centralnych u nowo-rodków zwłaszcza z małą i ekstremalnie małą masą ciała. W codziennej praktyce klinicznej cewnikowanie naczyń centralnych należy do częstych procedur w oddziałach intensywnej terapii i patologii noworodka.

Wprowadzenie standardów powinno ujednolicić postępowanie z chorymi noworodkami. Propozycje te są efektem uzgodnień w ramach ogólnopolskiego programu, popartych analizą opublikowa-nego piśmiennictwa na ten temat.

WPROWADZENIE

Kaniulacja naczyń centralnych stała się powszechną procedurą u noworodków, zwłaszcza u przedwcześnie urodzonych. Stosowanie cewników centralnych pozwala na prowadzenie żywienia pozajelitowego i podawanie leków, rzadziej potrzebne są wówczas obwodowe dostępy naczyniowe. Prawidłowo prowadzone żywienie pozajelitowe jest jednym z najważniejszych elementów leczenia noworodków z bardzo małą (VLBW) i ekstremalnie małą masą ciała (ELBW) w pierwszych tygodniach ich życia. Rozpoczęcie pełnego żywienia pozajelitowego wymaga założenia centralnego dostępu żylnego. Dla neonatologów stykających się z pacjentem tuż po porodzie bardzo często pierwszym takim dostępem jest żyła pępkowa, ale ze względu na możliwość utrzymywania w niej cewnika jedynie przez krótki czas należy zastąpić go innym dojściem żylnym. Najodpowiedniejszymi, najbezpieczniejszymi i prostymi do założenia u noworodków z VLBW i ELBW są cewniki centralne zakładane przez żyły obwodowe (PICC).

Stosowanie cewników centralnych przy prawidłowej ich pielęgnacji i właściwym wykorzystaniu jest bezpieczne, aczkolwiek istnieje możliwość wystąpienia powikłań. Do najpoważniejszych, choć nie najczęstszych powikłań należą zakażenia, rzadziej są to zatory, zakrzepy czy powikłania mechaniczne np. niedrożność cewnika. Utrzymywanie cewników w naczyniu przez dłuższy czas stanowi ważny czynnik ryzyka wystąpienia powikłań. Wpływ na bezpieczeństwo mają także takie czynniki jak wybór odpowiedniego cewnika, a zwłaszcza rodzaju materiału, z którego jest wykonany oraz profilaktyczne stosowanie heparyny i antybiotyków. Sposoby zapobiegania zakażeniom odcewnikowym są dobrze znane i polegają przede wszystkim na zachowaniu maksymalnej aseptyki (1) (LOE-1) podczas wprowadzania cewnika i podczas wszelkich manipulacji przy podłączaniu płynów i leków oraz przy zmianie opatrunku.

Niniejsze opracowanie dotyczące technik kaniulacji naczyń centralnych u noworodków powstało na podstawie danych z piśmiennictwa, doświadczenia własnego i konsultacji na szerokim forum podczas Szkoły Zimowej w Szczyrku w roku 2008. Omówiono nie tylko techniki kaniulacji, ale także właściwe wykorzystanie centralnego dostępu żylnego i prawidłową jego pielęgnację.

ZASADNICZE CELE KANIULACJI NACZYŃ PĘPKOWYCH U NOWORODKÓW

1. żyła pępkowa

  • szybki centralny dostęp naczyniowy w bloku porodowym lub w pierwszych dobach życia,
  • „długoterminowy” pierwszy centralny dostęp żylny u noworodków z VLBW lub u noworodków z obrzękiem uogólnionym,
  • podaż płynów drogą dożylną lub całkowite żywienie pozajelitowe (zwłaszcza płyny hipertoniczne o stężeniu glukozy >12,5%), gdy przewidywane jest opóźnienie wprowadzenia żywienia enteralnego,
  • podaż leków, zwłaszcza wazoaktywnych (np. aminy katecholowe),
  • transfuzja wymienna,
  • zmniejszenie konieczności korzystania z naczyń obwodowych,
  • monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (2, 3, 4) (LOE-1).

2. tętnica pępkowa

  • częste pobieranie próbek krwi do oceny równowagi kwasowo-zasadowej i do innych badań u noworodków z VLBW i ciężko chorych np. z nadciśnieniem płucnym lub innego rodzaju ciężką niewydolnością krążeniowo-oddechową,
  • ciągły inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego,
  • transfuzja wymienna,
  • konieczność nagłego podania płynów zwiększających objętość krwi krążącej lub leków, gdy niemożliwy jest jakikolwiek dostęp żylny – należy unikać podawania preparatów krwi,
  • nie należy podawać leków wazopresyjnych, roztworów wapnia i standardowego żywienia pozajelitowego, a także roztworów hipertonicznych (>10% glukoza, >0,9% NaCl, >2,1% wodorowęglan sodowy) (3, 5) (LOE-1).

Wskazaniem do założenia cewnika PICC po usunięciu cewnika z żyły pępkowej jest kontynuacja żywienia pozajelitowego, stosowanie leków wazoaktywnych, antybiotykoterapia.

WYBÓR CEWNIKA – NACZYNIA PĘPKOWE I CEWNIKI CENTRALNE ZAKŁADANE DROGĄ NACZYŃ OBWODOWYCH

1. Rodzaj materiału, z jakiego zrobiony jest cewnik

W swojej pracy z 2002 roku Polderman i wsp. wykazują, że cewniki wykonane z silikonu i poliuretanu (określane jako „miękkie”) są mniej „urazowe”, lepsze dla długotrwałego użycia, rzadziej powodują powstanie zakrzepów (6) (LOE-2). Wśród produktów dostępnych na naszym rynku cewniki przeznaczone dla noworodków wykonane są głównie z tych materiałów. Wprawdzie na podstawie przeprowadzonej metaanalizy Barrington nie wykazał różnicy w liczbie powikłań (utrwalone nadciś-nienie tętnicze, powikłania zakrzepowe, stan zapalny lub uszkodzenie naczynia) w zależności od rodzaju cewników (z poliuretanu i polichlorku winylu) stosowanymi do tętnicy pępkowej, jednak czas ich utrzymywania w naczyniach był krótki (7) (LOE-1). Badania Boo i wsp. dowodzą, że czas utrzymywania cewnika zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych (8) (LOE-2). Do takich powikłań dochodzi także częściej przy nieprawidłowym położeniu końcówki cewnika (5) (LOE-2).

Rekomendacje

Rodzaj materiału, z którego wykonany jest cewnik do naczyń pępkowych wpływa na liczbę powikłań miejscowych i odległych (GOR A).

2. Cewnik jedno- czy dwuświatłowy, ujście światła na końcu czy z boku cewnika?

Cewnik przeznaczony do prowadzenia żywienia pozajelitowego i podawania leków, nie powinien służyć do pobierania krwi na badania laboratoryjne, rzadko więc istnieje potrzeba założenia wieloświatłowego cewnika do żyły pępkowej w pierwszych dobach życia noworodka. Nieużywane dodatkowe „kanały” cewnika łatwo stają się niedrożne i mogą być przyczyną wystąpienia zmian zakrzepowych (9) (LOE-1). Podkreśla się także zwiększenie ryzyka wystąpienia zakażenia z powodu częstszych manipulacji przy obsługiwaniu wieloświatłowego cewnika centralnego (10) (LOE-2). Przy stosowaniu cewników, które mają ujście światła z boku częściej obserwuje się powikłania zakrzepowe i naczyniowe – nie zaleca się stosowania takich cewników u noworodków (11) (LOE-1).

Rekomendacje

Rutynowe stosowanie cewników wieloświatłowych, zwłaszcza pępkowych, może wiązać się z powikłaniami zakrzepowymi i infekcyjnymi i nie jest rekomendowane (GOR A).

Cewniki zakładane do naczyń pępkowych muszą być specjalnie do tego przeznaczone, ich ujście powinno znajdować się na końcu cewnika. Nie powinno się stosować cewników z dodatkowym ujściem bocznym (np. zgłębnika żołądkowego) ze względu na możliwość wystąpienia powikłań zakrzepowych i naczyniowych (GOR A).

3. Położenie końcówki cewnika

Dla cewnika założonego przez tętnicę pępkową – możliwe są dwa miejsca położenia końcówki cewnika – położenie niskie (tuż powyżej rozwidlenia aorty, poniżej L2) i wysokie (powyżej przepony, powyżej Th9). Końcówka cewnika w aorcie nie może znajdować się pomiędzy wysokością Th9 a L2 – odchodzi tam wiele ważnych naczyń tętniczych zaopatrujących narządy jamy brzusznej. Powstanie zakrzepu w tym miejscu może spowodować groźne w skutkach i nieodwracalne powikłania. W swojej pracy Fletcher i wsp. oraz Barrington w metaanalizie rekomendują wysokie położenie końcówki cewnika tętniczego, z uwagi na mniejszą liczbę powikłań niedokrwiennych, prawdopodobnie mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowych w aorcie, i możliwość utrzymywania cewnika przez dłuższy czas (5, 12) (LOE-2, LOE-1). Nieprawidłowe położenie końcówki cewnika w żyle pępkowej może być przyczyną powstania skrzepliny w układzie żyły wrotnej. Wśród różnych autorów brak jest zgodności, co do częstości występowania zakrzepicy żyły wrotnej na skutek cewnikowania żyły pępkowej (1,3-67%). W naszym ośrodku odsetek ten wynosi 4%, uważamy więc za celowe wykonanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej u każdego noworodka, u którego wykonano cewnikowanie żyły pępkowej, najlepiej w dniu usunięcia cewnika. W przypadku dłuższego utrzymywania cewnika w naczyniu badanie powinno być wykonane najpóźniej w 6 dobie. Stwierdzenie obecności skrzepliny jest bezwzględnym wskazaniem do usunięcia cewnika. Potwierdzenie naszych obserwacji znajdujemy w pracach Kim i wsp. oraz Seibert’a i wsp. (13, 14) (LOE-2).

Rekomendacje

Rekomendowane jest wysokie (powyżej przepony) położenie cewnika w tętnicy pępkowej ze względu na mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowych i naczyniowych (GOR A).

Nieprawidłowe położenie cewnika żylnego (cewnik kieruje się w stronę wątroby) skraca czas utrzymania cewnika do 2 dni. Cewnik powinien być umieszczony tak nisko  jak jest to możliwe, aby uzyskać swobodne cofanie się krwi do cewnika podczas aspiracji (GOR A).

Polecamy wykonywanie badań ultrasonograficznych dla identyfikacji końcówki cewnika (GOR D)

4. Cewnik w tętnicy pępkowej i cewniki PICC – czy stosować heparynę?

Dane z jednej metaanalizy z 1999 roku (15) wskazują na korzystny wpływ dodawania heparyny do płynów podawanych drogą tętnicy pępkowej w postaci ciągłego wlewu (stężenie heparyny od 1 do 0,25 j/ml). Zaobserwowano mniej przypadków okluzji cewnika, lecz nie miało to wpływu na częstość powikłań zakrzepowych w aorcie. Nie wykazano także wpływu heparynizacji na częstość i nasilenie krwawień dokomorowych. Konieczne są dalsze badania przy użyciu niższych stężeń heparyny, a także porównanie heparynizacji do innych sposobów zapobiegania okluzji cewnika czy zapobiegania powikłaniom zakrzepowym (15) (LOE-1). W jednym opublikowanym w 2007 roku badaniu Shah i wsp. wykazali, iż ciągła podaż heparyny w dawce 0,5 j/kg/godz przedłuża czas „przeżycia” cewnika PICC bez wywoływania objawów niepożądanych (efektywnie zmniejsza częstość okluzji cewnika) (16) (LOE-2). Ten sam autor w metaanalizie nie potwierdza skuteczności podawania heparyny w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowym przy stosowaniu cewników PICC (17) (LOE-1).

Rekomendacje

Zastosowanie heparyny może ułatwić wydłużenie czasu utrzymania cewnika w tętnicy pępkowej (GOR D).

Podawanie heparyny do centralnych cewników żylnych typu PICC nie jest rekomendowane (GOR A).

5. Czas utrzymywania cewnika w naczyniach pępkowych

Według wcześniej rekomendowanych zaleceń (ESPHAGAN i CDC) czas utrzymywania cewnika w żyle pępkowej nie powinien przekroczyć 14 dni przy tzw. wysokim położeniu końcówki (żyła główna dolna) (1, 18) (LOE-1). W jednym randomizowanym badaniu przeprowadzonym w grupie 210 noworodków z masą ciała <1251 g autorzy nie zaobserwowali zwiększenia częstości infekcji i powikłań zakrzepowych przy dłuższym utrzymywaniu cewnika (do 28 dni) w stosunku do krótszego czasu (7-10 dni) (4) (LOE-1). W badaniu ultrasonograficznym wykryto skrzeplinę na końcu cewnika u 4 noworodków z krótkim czasem kaniulacji i u 7 noworodków z cewnikiem utrzymanym do 28 dni. Nie obserwowano jednak powikłań i żaden noworodek nie wymagał leczenia przeciwzakrzepowego. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że w wyjątkowych przypadkach (np. uogólniony obrzęk płodu, trudności w założeniu innego dostępu centralnego) można przedłużyć czas kaniulacji żyły pępkowej powyżej 14 dni, jednak zaleca się kontrolę ultrasonograficzną narządów jamy brzusznej pod kątem oceny powikłań zakrzepowych. Wiodącą zasadą powinno być zastąpienie cewnika w żyle pępkowej przez inny centralny cewnik żylny najwcześniej jak jest to możliwe. Według tych samych źródeł cewnik w tętnicy pępkowej powinien być utrzymywany do 5 dni, chyba że pozostawienie cewnika na dłużej jest konieczne.

Rekomendacje

Czas utrzymywania cewnika w żyle pępkowej (położenie wysokie) nie powinien przekraczać 14 dni (GOR A).

Żylny cewnik pępkowy powinien być zastąpiony innym dostępem centralnym najszybciej jak jest to możliwe (GOR A).

Cewnik w tętnicy pępkowej może być utrzymywany do 5 dni, chyba że pozostawienie cewnika na dłużej jest konieczne.

6. Profilaktyczna antybiotykoterapia u noworodków z centralnym żylnym lub tętniczym dostępem do naczyń pępkowych

Nie ma wystarczających dowodów w publikowanych badaniach klinicznych na profilaktyczne stosowanie antybiotykoterapii dla zapobiegania powikłaniom. Autorzy niektórych prac nie wykazują również wpływu antybiotykoterapii na czas utrzymania cewników pępkowych u noworodków z podejrzeniem zakażenia wewnątrzmacicznego, u których antybiotyki podawane są od pierwszej godziny życia. Potrzebne są dalsze randomizowane badania dla wykazania przewagi korzyści antybiotykoterapii nad jej szkodliwością (19, 20) (LOE-1). Oceniano także efekt stosowania wankomycyny z heparyną w krótkotrwałych „zamknięciach” w świetle cewnika. W jednym z nich wykazano znaczny spadek częstości zakażeń odcewnikowych. Nie obserwowano wzrostu szczepów opornych na wankomycynę, ale zanotowano objawową hipoglikemię (21, 22) (LOE-1, LOE-1b).

Rekomendacje

Profilaktyczna antybiotykoterapia w czasie stosowania cewników pępkowych oraz przepłukiwanie cewników wankomycyną i heparyną nie są rekomendowane (GOR A).

7. Dostępy obwodowe czy PICC dla żywienia pozajelitowego noworodków

Ograniczone dane z jednego badania sugerują, że przy stosowaniu PICC istnieje statystycznie istotna różnica w możliwości prowadzenia odpowiedniego żywienia pozajelitowego. Zakładanie PICC to także mniej bolesne i zdecydowanie rzadziej wykonywane procedury niż zakładanie dostępów obwodowych. Nie odnotowano większego ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych, zwłaszcza uogólnionych zakażeń. Brak jest obserwacji wieloletnich o rozwoju psychoruchowym tych noworodków (23, 24) (LOE-1, LOE-2).

Rekomendacje

Stosowanie cewników PICC zamiast dostępów obwodowych pozwala na żywienie parenteralne z podażą odpowiedniej liczby kalorii, co poprawia stan odżywienia noworodków (short-time outcome) (GOR B).

8. Kto zakłada cewniki centralne drogą naczyń obwodowych?

Cewniki PICC zakładane są przez żyły obwodowe. Procedurę powinny wykonywać osoby najlepiej wyszkolone w danym oddziale – mogą to być lekarze neonatolodzy, anestezjolodzy oraz pielęgniarki. O zainteresowaniu pielęgniarek centralnymi dostępami naczyniowymi może świadczyć ich liczny i czynny udział w warsztatach zorganizowanych podczas III Ogólnopolskiego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych Oddziałów Neonatologicznych, który miał miejsce w czerwcu 2008 roku w Warszawie. W trzech cytowanych poniżej pracach autorzy wskazują na konieczność ciągłego szkolenia i podkreślają rolę pielęgniarek w zespołach zakładających cewniki centralne drogą naczyń obwodowych (25, 26, 27) (LOE-3).

Rekomendacje

Cewniki PICC zakładają osoby najlepiej wyszkolone (lekarze lub pielęgniarki), bezwzględnie obowiązuje szkolenie osób mniej doświadczonych (GOR B).

9. Procedura zakładania i pielęgnacji dostępów centralnych

Przy zakładaniu każdego dostępu centralnego obowiązują zasady zachowania aseptyki. Oznacza to założenie czapki, maski, sterylnego fartucha i rękawiczek. Miejsce wkłucia zakryte jest jałowym, szczelnie przylegającym opatrunkiem. Każde „dotknięcie” linii centralnej powinno być poprzedzone dezynfekcją miejsc połączeń (koreczków, kraników), a czynności muszą być wykonywane w jałowych rękawiczkach. Celem takiego postępowania jest zminimalizowanie odsetka zakażeń, często pochodzenia odcewnikowego. Rekomendacje takiego postępowania znaleźć można w pracach O’Grady i Menon’a (1, 10) (LOE-1, LOE-3).

Rekomendacje

Przy zakładaniu cewników centralnych obowiązują zasady zachowania pełnej aseptyki (GOR A).

10. Czas utrzymywania cewników PICC

W dwóch cytowanych pracach autorzy sugerują czas utrzymania PICC od 14 do 21 dni (28, 29) (LOE-2, LOE-1b). Jednak czas utrzymywania cewnika nie musi być określony, co potwierdza w swojej pracy Moureau (25) (LOE-3). U noworodków wymagających długotrwałego żywienia pozajelitowego cewnik PICC może być utrzymany tak długo jak jest on potrzebny, nawet do 2 miesięcy. Warunkiem tak długiego czasu „przeżycia” cewnika jest właściwa pielęgnacja i ciągły, całodobowy przepływ przez cewnik.

Rekomendacje

Cewniki PICC mogą być utrzymywane tak długo jak są potrzebne, jeżeli koniec cewnika nie uległ przemieszczeniu i nie ma objawów zakażenia (GOR B).

11. Czy koniec cewnika PICC może znajdować się w żyle „niecentralnej”? Czy można pozostawić tak założony cewnik, co można podawać, jaki jest czas utrzymania cewnika w naczyniu?

Niekiedy koniec cewnika nie znajduje się w żyle centralnej np. z powodu anatomicznych uwarunkowań lub niemożności umieszczenia go głębiej. Znaleźliśmy jedną publikację na ten temat. W cytowanej pracy autorzy donoszą o bezpiecznym utrzymaniu PICC w żyle „niecentralnej” do około 14 dni z uwzględnieniem rodzaju prowadzonej terapii dożylnej (roztwory izotoniczne, antybiotyki) (30) (LOE-2).

12. Stosowanie filtrów bakteryjnych przy linii centralnej

W metaanalizie Foster i wsp. wykazali brak wystarczających dowodów na  zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności wśród noworodków przy zastosowaniu filtrów (jest zbyt mało badań w tej grupie pacjentów) (31) (LOE-1).

13. Skracanie cewników poprzez odcięcie dystalnej końcówki

Problem skracania cewnika jest bardzo rzadko podnoszony w piśmiennictwie. Jeżeli cewnik, który chcemy założyć jest zbyt długi, po prostu odcina się koniec cewnika do żądanej długości. Nie zalecamy takiego postępowania. Zazwyczaj na końcu cewnika znajduje się znacznik, który po wyjęciu cewnika z naczynia żylnego, potwierdza usunięcie cewnika w całości. Koniec cewnika nie jest ostry, tylko obły. Jest to zabezpieczenie przed uszkodzeniem naczynia. Po skróceniu powierzchnia przecięcia cewnika staje się szorstka i poszarpana niezależnie jakie narzędzie zostało użyte do skracania. W jednej z prac porównywano 5 rodzajów PICC, które skracano przy pomocy nożyczek, skalpela i gilotynki co skutkowało nierówną powierzchnią przecięcia, która może zwiększać ryzyko powstania zakrzepu lub zakażenia (32) (LOE-4).

Rekomendacje

Nie rekomendujemy skracania dystalnego końca cewnika (GOR D).

14. Położenie końcówki cewnika – kontrola radiologiczna czy ultrasonograficzna

Wobec możliwych groźnych powikłań wynikających z nieprawidłowego położenia lub migracji cewnika, istotna jest znajomość położenia końcówki bezpośrednio po założeniu cewnika do naczynia. Najczęściej wykonujemy badanie radiologiczne, które nie zawsze jest badaniem dokładnym. Zbyt mała ilość środka cieniującego może nie wypełnić całego cewnika i dawać mylący obraz radiologiczny. Darling i wsp. podkreślają jak ważne jest prawidłowe położenie cewnika i opisują kilka przypadków najgroźniejszego powikłania, jakim jest tamponada serca (33) (LOE-2). W innej pracy Coit i wsp. sugerują wykonanie dwóch badań radiologicznych (AP i boczne) celem „przestrzennego” uwidocznienia położenia końcówki cewnika (34) (LOE-3). Najdokładniejszym badaniem wydaje się być badanie ultrasonograficzne stąd najbardziej je polecam. W piśmiennictwie znajdujemy dwie prace na ten temat (35, 36) (LOE-2).

Rekomendacje

Obowiązuje kontrola położenia końcówki cewnika centralnego (GOR A).

Wybór metody (rtg, usg) zależy od możliwości i praktyk stosowanych w danym oddziale (GOR D).


..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    O’Grady N.P, Alexander M., Dellinger E.P. i wsp. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Pediatrics, 2002, 110, 51.

2.    Loisel D.B., Smith M.M., MacDonald M.G. i wsp.: Intravenous access in newborn infants: impact of extended umbilical venous catheter use on requirement for peripheral venous lines. J. Perniatol., 1996, 16, 461-466.

3.    Van Aerde J., Lalari Chessex P.: Residents handbook of neonatology. 2007, 7-34.

4.    Butler-O’Hara M., Buzzard C.J., Reubens L. i wsp.: A randomized trial comparing long-term and short-term use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weights of less than 1251 grams. Pediatrics, 2006, 118, e25-e35.

5.    Fletcher M.A., Brown D.R., Landers S. i wsp.: Umbilical arterial catheter use: report of an audit conducted by the Study Group for Complication of Perinatal Care. Am. J. Perinatol., 1994, 11, 94-99.

6.    Polderman K.H., Girbes A.J.: Central venous catheter use. Part 1: mechanical complications. Intensive Care Med., 2002, 28, 1-17.

7.    Barrington K.J.: Umbilical artery catheters in the newborn: effects of catheter materials (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art CD0009498.

8.    Boo N.Y. i wsp.: Risk factors associated with umbilical vascular catheter-associated thrombosis in newborn. infants. J. Ped. Child. Health, 1999, 35, 460-465.

9.    Kabra N.S., Kumar M., Shah S.S.: Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn infants (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art CD004498.

10.    Menon G.: Neonatal long lines. Are they safe? Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2003, 88, 260-262.

11.    Barrington K.J.: Umbilical artery catheters in the newborn: effects of catheter design (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 1999, Issue 1. Art CD000508.

12.    Barrington K.J.: Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art CD000505.

13.    Kim J.H., Lee Y.S. i wsp.: Does umbilical vein catheterization lead to portal venous thrombosis? Prospective US evaluation in 100 neonates. Radiology, 2001, 219, 645-650.

14.    Seibert J.J., Taylor B.J. i wsp.: Sonographic detection of neonatal umbilical-artery thrombosis: clinical correlation. AJR, 1987, 148, 965-968.

15.    Barrington K.J.: Umbilical artery catheters in the newborn: effects of heparin (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art CD000507.

16.    Shah P.S., Kalyn A., Satodia P. i wsp.: A randomized, controlled trial of heparin versus placebo infusion to prolong the usability of peripherally placed percutaneous central venous catheters (PCVCs) in neonates: The HIP (Heparin infusion for PCVC) Study. Pediatrics, 2007, 119, e284-291.

17.    Shah P., Shah V.: Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 3. Art CD002772.

18.    Koletzko B., Goulet O., Hunt J. i wsp. for the Parenteral Nutrition Guidelines Working Group. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J. Ped. Gastroent. Nutrit., 2005, 41, supp2.

19.    Inglis G.D.T., Davies M.W.: Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with umbilical venous catheters (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 4. Art CD005251.

20.    Inglis G.D.T., Jardine L.A., Davies M.W.: Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with umbilical artery catheters (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 4. Art CD004697.

21.    Garland J.S., Alex C.P., Henricson K.J. i wsp.: A vancomycin-heparin lock solution for prevention of nosocomial bloodstream infection in critically ill neonates with peripherally inserted central venous cathethers: a prospective, randomized trial. Pediatrics, 2005, 116, e198-e205.

22.    Safdar N., Maki D.G.: Use of vancomycin – containing lock or flush solutions for prevention of bloodstream infection associated with central venous access devices: a meta analysis of prospective randomized trials. Clin. Infect. Dis., 2006, 43, 474-484.

23.    Ainsworth S.B., Clerihew L., McGuire W.: Percutaneous central venous catheters versus peripheral cannulae for delivery parenteral nutrition in neonates (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 3. Art CD004219.

24.    Janes M., Kalyn A., Pinelii J., Paes B.: A randomized trial comparing peripherally inserted central venous catheters and peripheral interavenous catheters in infants with low birth weight. J. Pediatr. Surg., 2000, 7, 1040-1044.

25.    Moureau N.L.: Using ultrasound to guide PICC insertion. Nursing. December 2003.

26.    Sharpe E.L.: Developing a nurse-directed peripherally inserted central catheter team in the Neonatal Intensive Care Unit. Newborn Infant Nurs. Rev., 2006, 6(4), 225-229.

27.    Gamulka B., Mendoza C., Connolly B.: Evaluation of a unique, nurse-inserted, peripherally inserted central catheter program. Pediatrics, 2005, 115, 1602-1606.

28.    Thiagarajan R.R., Ramamoorthy C., Gettmann T. i wsp.: Survey of the use of peripherally inserted central venous catheters in children. Pediatrics, 1997, 99(2), 1-4.

29.    Schwengel D.A., McGready J., Berenholtz S.M. i wsp.: Peripherally inserted central catheters: a randomized controlled, prospective trial in pediatric surgical patients. Pediatric Anesthesia, 2004, 99, 1038-1043.

30.    Thiagarajan R.R., Bratton S.L., Gettmann T. i wsp.: Efficacy of peripherally inserted central venous catheters placed in noncentral veins. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1998, 152, 436-439.

31.    Foster J., Richards R., Showell M.: Intravenous in-line filters for preventing morbidity and mortality in neonates (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 2. Art CD005248.

32.    Parvez D., Parmar N.: Letter to editor. Trimming of peripherally inserted central venous catheters may increase the risk of thrombosis. Thrombosis Research, 2004, 113, 175-177.

33.    Darling J.C., Newell S.J., Dear P.C.: Placement of neonatal central venous catheters tips in the right atrium: a practice to be avoided. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2001, 85, F146.

34.    Coit A.K., Kamitsuka M.D., Pediatrix Medical Group: Peripherally inserted central catheter using the saphenous vein: importance of two-view radiographs to determine the tip location. J. Perinatol., 2005, 25, 674-676.

35.    Madar R.J., Deshpande S.A.: Reappraisal of ultrasound imaging of neonatal intravascular catheters. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 1996, 75, F62-F64.

36.    Asheim P., Mostad U., Aadahl P.: Ultrasoud-guided cental venous cannulation in infants and children. Acta Anaesthesiol. Scand., 2002, 46, 390-392.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Iwona Rudzińska

Klinika Neonatologii
i Intensywnej Terapii Noworodka
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Szpital Kliniczny
im. Ks. Anny Mazowieckiej
ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa
tel.: (0-22) 59-66-431, 59-66-155