Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 865-868

Zasady uwalniania noworodków z wentylacji nieinwazyjnej

Klaudiusz Bober1, Janusz Świetliński2, Ewa Musialik-Świetlińska1, Przemysław Łaniewski-Wołłk2, Marcin Rawicz3


1Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
p.o. Kierownika: dr med. E. Musialik-Świetlińska


2Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
Kierownik: doc. dr hab. med. J. Świetliński


3Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej WUM w Warszawie
p.o. Kierownika: dr hab. med. B. Wołoszczuk-Gębicka

Autorzy przedstawiają propozycję zaleceń dotyczących kryteriów i sposobów uwalniania noworodka z nieinwazyjnej wentylacji metodami nCPAP (nosowego ciągłego dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego oraz NIPPV (nosowej wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim). Pomimo powszechnego w świecie stosowania tych metod w leczeniu niewydolności oddechowej noworodka, dotychczas nie opracowano szczegółowych rekomendacji w tym zakresie. Przedstawione w artykule propozycje zaleceń stanowią kompilację danych z piśmiennictwa oraz szerokiej dyskusji przeprowadzonej w środowisku neonatologów i intensywnych terapeutów dziecięcych w ramach Ogólnopol-skiego Programu Definiującego i Standaryzującego Praktyki Kliniczne w Neonatologii oraz Intensywnej Terapii Dziecięcej.

WSTĘP

Metoda utrzymywania ciągłego dodatniego końcowo-wydechowego ciśnienia w drogach oddechowych (continous positive airway pressure, CPAP) jest jedną z najbardziej powszechnych i rekomendowanych metod stosowanych w leczeniu niewydolności oddechowej, szczególnie u noworodków urodzonych przedwcześnie (1-4). Głównymi wskazaniami do jej zastosowania są: zespół zaburzeń oddychania, bezdechy wcześniacze, oraz uwalnianie z wentylacji mechanicznej. W licznych publikacjach poświęconych metodzie CPAP omawiane są szeroko wskazania do jej zastosowania, metody aplikacji, a także związane z nią powikłania (5). Prezentowane w piśmiennictwie wyniki badań potwierdzają dużą skuteczność metody CPAP w ograniczeniu czasu stosowania wentylacji mechanicznej, występowania powikłań płucnych i pozapłucnych, kosztów leczenia zwłaszcza noworodków o masie urodzeniowej <1500 g (2, 6-9). W praktyce klinicznej, od wielu lat, najbardziej powszechną odmianą metody jest utrzymywanie stałego dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego z użyciem podwójnych krótkich kaniul donosowych (nasal continous positive airway pressure, nCPAP) (2). Wprowadzenie w ostatnich latach do praktyki nowej generacji urządzeń umożliwiło dodatkowe zastosowanie alternatywnych odmian metody: nosowej wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim (Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation, NIPPV), nosowej wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim zsynchronizowanej z oddechem pacjenta (Nasal Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation, NSIPPV) (10-14).

Pomimo powszechnego stosowania metod nieinwazyjnego wspomagania oddychania u noworodków oraz bogatej dokumentacji publikowanej w piśmiennictwie, nadal istnieje wiele z tymi metodami związanych zagadnień, które nie zostały ostatecznie podsumowane w postaci sformułowanych zaleceń (2). Niewątpliwie do najważniejszych tematów należy opracowanie schematu postępowania dotyczącego odstawiania nCPAP oraz uwalniania z NIPPV. Zastosowanie niewłaściwych kryteriów uwalniania i w następstwie tych decyzji, obserwowane niepowodzenia lecznicze narażają noworodki na dodatkowy, niepotrzebny stres; zła decyzja może również zaprzepaścić dotychczasowe, częstokroć z dużym wysiłkiem uzyskane efekty leczenia.

Optymalne metody uwalniania nadal nie zostały w pełni zdefiniowane, a stosowane dotychczas schematy bazują w głównej mierze na doświadczeniach własnych poszczególnych ośrodków leczących noworodki z niewydolnością oddechową (3, 7, 9-10, 15). W dostępnym piśmiennictwie nie znaleźliśmy rekomendacji określających sposoby odstawiania wentylacji nieinwazyjnej, stąd też przedstawione poniżej propozycje zaleceń mogą stanowić punkt odniesienia dla szerszej dyskusji nad tym zagadnieniem. W opracowaniu, obok danych z piśmiennictwa wykorzystano rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej i Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, jak również konsultacje i uwagi dyskutantów podczas Interdyscyplinarnej Szkoły Zimowej 2008 r. w Zakopanem, opierające się na doświadczeniu i własnej praktyce klinicznej (16).

UWAGI OGÓLNE ODSTAWIANIA nCPAP

Strategia uwalniania noworodków z oddychania w systemie nCPAP uwzględnia szereg czynników. Najważniejsze z nich to: podstawowa choroba noworodka i jej przebieg, aktualny stan kliniczny pacjentów, współobecność i charakter powikłań, wyniki oznaczeń równowagi kwasowo-zasadowej oraz obraz radiologiczny płuc.

Kryteria pozwalające na stopniowe redukcje parametrów prowadzonej wentylacji nieinwazyjnej powinny opierać się na następujących elementach: wydolny układ oddechowy (nie obserwuje się tachypnoe, zaznaczonego wysiłku oddechowego, bezdechów), wydolny układ krążenia (bez konieczności stosowania leków inotropowych), stabilność i brak istotnych odchyleń w zakresie funkcjonowania innych układów (m.in. pokarmowego, krwiotwórczego, nerwowego), prawidłowy lub ulegający poprawie obraz radiologiczny płuc.

ZALECENIA DOTYCZĄCE ODSTAWIANIA nCPAP

Strategia redukowania parametrów wentylacji obejmuje w kolejności: redukcję podaży tlenu (FiO2) o 0,05 do osiągnięcia wartości ≤0,4, następnie stopniowe zmniejszanie wartości dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) o 1 cm H2O co 12 godzin, do docelowej wartości +4 cm H2O. Równocześnie wskazane jest dalsze redukowanie FiO2 do możliwie najniższych wartości. Odstawienie nCPAP powinno być poprzedzone 12-godzinnym okresem wentylacji na zredukowanych parametrach: PEEP +4 cm H2O, oraz możliwie najniższa podaż tlenu (optymalnie FiO2=0,21). Jako kontynuację leczenia niewydolności oddechowej po odstawieniu nCPAP zaleca się okresowe stosowanie tlenoterapii biernej ze stężeniem tlenu w mieszaninie oddechowej nie przekraczającym 30%.

UWAGI DODATKOWE

Tempo redukcji zawsze powinno uwzględniać stan kliniczny noworodka. Zbyt szybkie zmniejszanie stężenia tlenu może powodować niepowodzenie w odstawieniu nCPAP. Redukcje FiO2 powinny być monitorowane ciągłym pomiarem SaO2 oraz okresowym pomiarem PaO2.

Redukcje ciśnienia rozprężającego należy dokonywać ostrożnie, pod warunkiem że nie powoduje to wzrostu pracy oddechowej. Dopuszcza się odstawienie nCPAP po osiągnięciu FiO2≤0,3

Kryteria odstawienia nCPAP:

  • stabilny stan ogólny pacjenta,
  • SaO2 (88-94%) przy FiO2 ≤0,3 przez okres co najmniej 12 h,
  • PaO2>50 mmHg,
  • PaCO2<65 mmHg
  • pH>7,25

Kryteria świadczące o powodzeniu w odstawieniu nCPAP (konieczne wypełnienie wszystkich warunków):

  • stabilny stan ogólny – brak bezdechów, brak nadmiernie wzmożonego wysiłku oddechowego,
  • SaO2 88-94% przy FiO2 =0,21,
  • PaO2>50 mmHg,
  • PaCO2<65 mmHg,
  • pH>7,25

Uwaga: Za powodzenie w uwolnieniu dziecka z nCPAP przyjmuje się utrzymywanie się wszystkich wyżej wymienionych cech powyżej 72 h.

Kryteria świadczące o niepowodzeniu w odstawieniu nCPAP:

  • PaCO2≥65 mmHg i/albo pH<7,25,
  • konieczność podaży FiO2>0,6 dla utrzymania SaO2 >90%,
  • więcej niż trzy epizody głębokich bezdechów w ciągu godziny wymagające stymulacji oddechowej.

UWALNIANIE Z WENTYLACJI PROWADZONEJ W SYSTEMIE NIPPV

Uwagi ogólne


Strategia uwalniania noworodków z wentylacji prowadzonej w systemie NIPPV powinna uwzględniać te same czynniki i kryteria obowiązujące w odstawianiu nCPAP (m.in. podstawową chorobę i jej przebieg, współistniejące powikłania, stan kliniczny pacjenta, wyniki oznaczeń równowagi kwasowo-zasadowej, obraz radiologiczny płuc).

Kryteria pozwalające na stopniowe redukcje parametrów prowadzonej wentylacji nieinwazyjnej powinny obejmować następujące elementy: stabilny stan kliniczny, brak objawów niewydolności układu oddechowego (tachypnoe, zaznaczony wysiłek oddechowy, bezdechy), brak wskazań do stosowania leków inotropowych prawidłowe wartości parametrów równowagi kwasowo-zasadowej oraz ulegający poprawie obraz radiologiczny płuc.

ZALECENIA DOTYCZĄCE UWALNIANIA Z WENTYLACJI PROWADZONEJ W SYSTEMIE NIPPV

Strategia redukcji parametrów wentylacji obejmuje w kolejności: redukcje FiO2 o 0,05 do osiągnięcia wartości ≤0,4, następnie stopniowe redukcje PIP do wartości (10-12 cm H2O) oraz częstości obowiązkowych oddechów do f≤20/min. Po osiągnięciu kryteriów odstawienia NIPPV zaleca się zastosowanie układu nCPAP

Uwagi dodatkowe


Tempo redukcji zawsze powinno uwzględniać stan kliniczny noworodka. Zbyt szybkie redukcje mogą powodować niepowodzenie w odstawieniu NIPPV. Redukcje FiO2 powinny być monitorowane ciągłym pomiarem SaO2 oraz okresowym pomiarem PaO2. Dalsze uwalnianie z wentylacji nieinwazyjnej powinno być zgodne z wcześniej przedstawionymi rekomendacjami dotyczącymi uwalniania z nCPAP.

Kryteria odstawienia NIPPV:

  • stabilny stan ogólny,
  • brak występowania bezdechów i objawów wskazujących na wysiłek oddechowy,
  • PIP – (10-12 cm H2O),
  • PEEP – (+6 cm H2O),
  • Ti=0,3s (czas wdechu),
  • częstość oddechów ≤20/min.,
  • FiO2≤0,4.

Kryteria świadczące o powodzeniu w odstawieniu NIPPV:

  • brak konieczności powrotu do wcześniejszej opcji wentylacji przez okres 72 godzin od chwili uwolnienia z wentylacji konwencjonalnej.

Kryteria świadczące o niepowodzeniu metody NIPPV:

  • bezdechy/bradykardia,
  • znacznie wzmożony wysiłek oddechowy,
  • pH<7,25, PGOR – grading of recommendation – saCO2>65 mm Hg, PaO2<50 mm Hg,
  • FiO2>0,6.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Colin Morley: Continuous distending pressure. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 1999, 81;152-156.

2.    De Paoli A.G., Morley C., and Davis P.G.: Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003? Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2003, 88, 168-172.

3.    Jen-Tien Wung: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) – Respiratory Care of the Newborn – A Clinical Approach. Columbia-Presbyterian Medical Center, New York, 2003, 35-45.

4.    Bowe L., Clarke P.: Current use of nasal continuous positive airways pressure in neonates. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2005, 90, 92-93.

5.    Musialik-Świetlińska E., Świetliński J., Bober K: Powikłania miejscowe podczas terapii metodą nosowego ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Med. Wieku Rozwoj., 2007, XI, 1, 73-76.

6.    Szczapa J., Świetliński J., Bober K. i wsp.: The non-invasive respiratory support programme with the infant flow method- outcomes of the first stage of programme application in newborns in Poland. Med. Sci. Monit., 2004, 10 (Suppl. 2), 7-13.

7.    Świetliński J., Bober K., Gajewska E. i wsp.: Introduction of Infant Flow nasal continuous airway pressure as the standard of practice in Poland: the initial 2-year experience. Pediatr. Crit. Care Med., 2007, Mar; 8(2), 109-114.

8.    Sinha S.K., Donn S.M.: Weaning from assisted ventilation: art or science? Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2000, 83, 64-70.

9.    Kamlin C., Davis P., Morley C.: Predicting successful extubation of very low birthweight infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2006, 91, 180-183.

10.    Świetliński J., Bober K., Musialik-Świetlińska E. i wsp.: Nosowa wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim (NIPPV) w leczeniu niewydolności oddechowej u noworodków. Postępy Neonatologii, 2007, 2(12), 50-53.

11.    Davis P.G., Lemyre B., de Paoli A.G.: Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) for preterm neonates after extubation. Cochrane Database Syst. Rev., 2001, (3), CD003212.

12.    Barrington K.J., Bull D., Finer N.N.: Randomized trial of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation compared with continuous positive airway pressure after extubation of very low birth weight infants. Pediatrics, 2001, 107(4), 638-641.

13.    Moretti C., Gizzi C., Papoff P.: Comparing the effects of nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation (nSIPPV) and nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) after extubation in very low birth weight infants. Early Hum. Dev., 1999, 56, 167-177.

14.    De Paoli A.G., Davis P.G., Lemyre B.: Nasal continuous positive airway pressure versus nasal intermittent positive pressure ventilation for preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr., 2003, 92(1), 70-75.

15.    Robertson N.J., Hamilton P.A.: Randomised trial of elective continuous positive airway pressure (CPAP) compared with rescue CPAP after extubation. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 1998, 79, 58-60.

16.    Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej i Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego – Stałe Dodatnie Ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) – kwalifikacja i zasady prowadzenia www.neonatologia.pl).

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Klaudiusz Bober

Klinika Intensywnej Terapii
i Patologii Noworodka
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka
ul. Medyków 16, 40-752 Katowice
tel. (+48 32)  207-17-80
fax. (+48 32)  207-17-81
bober_k@wp.pl