Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 862-864

Podaż surfaktantu z krótkotrwałą intubacją noworodka przedwcześnie urodzonego

Dorota Pawlik, Ryszard Lauterbach


Klinika Neonatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, Kraków
Kierownik: prof. dr hab. med. R. Lauterbach

Na podstawie danych z piśmiennictwa oraz własnych doświadczeń autorzy przedstawiają modyfikację terapii oddechowej, polegającą na łączeniu krótkotrwałej intubacji i podaży surfaktantu z następową ekstubacją dziecka i ponownym zastosowaniem wsparcia oddechowego w postaci n-CPAP, najlepiej zestawu typu Infant Flow. Decyzję o intubacji podejmować należy wtedy gdy zapotrzebowanie na stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej przekracza, u dziecka oddychającego przy pomocy n-CPAP-u, wartość 45%.

PODAŻ SURFAKTANTU U NOWORODKÓW Z KRÓTKOTRWAŁĄ INTUBACJĄ – OMÓWIENIE POSTĘPOWANIA

Zastosowanie surfaktantu stanowi podstawę leczenia Zespołu Zaburzeń Oddychania (ZZO). Zwiększa ono istotnie przeżywalność nie wpływając równocześnie na zachorowalność na choroby układu oddechowego w okresie pierwszych dwóch lat życia (1). Wczesna, tzw. profilaktyczna podaż surfaktantu w chwili kiedy objawy kliniczne i wyniki badań gazometrycznych nie wymagają zastosowania mechanicznej wentylacji, jest korzystniejsza niż terapeutyczna, gdyż zapobiega rozwojowi zmian zapalnych w płucach i pozwala uzupełnić pulę surfaktantu (2). Wyniki meta-analizy oceniającej efekty wczesnej, selektywnej i tzw. późnej, terapeutycznej podaży surfaktantu, wykazały statystycznie znamiennie niższą śmiertelność (RR, 0,87; 95% CI, 0,77-0,99), rzadsze występowanie odmy opłucnowej (RR, 0,70; 95% CI, 0,59-0,82) i rozedmy śródmiąższowej płuc (RR, 0,63; 95% CI, 0,43-0,93) a także rzadsze występowanie CLD (Chronic Lung Disease) lub zejścia śmiertelnego w 36 tygodniu wieku post-koncepcyjnego (RR, 0,84; 95% CI, 0,75-0,93) w grupie pacjentów, u których stosowano wczesne podanie leku (3, 4). W meta-analizie porównującej wyniki badań dotyczących skuteczności działania surfaktantów zwierzęcych i syntetycznych, zawierających białka przypominające proteiny endogennego czynnika zmniejszającego napięcie powierzchniowe płuc, nie wykazano istotnych różnic pomiędzy efektywnością tych preparatów zarówno w zapobieganiu jak i leczeniu dzieci z ZZO (5).

Ważnym elementem w leczeniu ZZO jest stosowanie nieinwazyjnej postaci wsparcia oddechowego przy pomocy donosowego CPAP-u (n-CPAP). Szczególnie korzystny w tym zakresie okazał się Infant Flow-n-CPAP zmniejszający o 75% pracę mięśni oddechowych, ułatwiający noworodkowi zarówno wydech jak i wdech. Uzyskano to poprzez zastosowanie generatora wykorzystującego efekt Coandy (6). Jednak pomimo wprowadzenia surfaktantu oraz coraz mniej inwazyjnych form wentylacji mechanicznej do terapii w przypadkach ZZO, nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) stanowiącej istotne, długotrwałe zaburzenie funkcji układu oddechowego (7).

Jak wiadomo, mechaniczna wentylacja jest jednym z najgroźniejszych czynników powodujących uszkodzenie płuc i rozwój BPD. Dlatego, wielu autorów podejmuje próby możliwie maksymalnego ograniczenia czasu jej stosowania, poprzez wczesną podaż surfaktantu oraz o ile to konieczne wykorzystanie nieinwazyjnej metody wsparcia oddechowego w postaci donosowego CPAP-u już od pierwszych minut życia. Interesującą propozycją terapii wydaje się być połączenie wczesnej podaży surfaktantu, krótkiego okresu wentylacji a następnie wykorzystanie n-CPAP-u jako metody wsparcia oddechowego. Korzystny efekt takiego działania w postaci skrócenia czasu wentylacji mechanicznej wykazano w meta-analizie wyników badań randomizowanych (8). Z kolei w badaniach randomizowanych, kontrolnych, zamaskowanych, przeprowadzonych w grupie 105 wcześniaków urodzonych w 29-35 tygodniu ciąży, Reininger i wsp. (9) wykazali, że u dzieci wymagających wsparcia oddechowego w postaci n-CPAP-u, które zaintubowano i podano surfaktant a następnie, po okresie krótkiej 3-5-minutowej wentylacji mechanicznej przy pomocy worka samorozprężającego, ponownie podłączono do n-CPAP-u, konieczność stosowania wentylacji mechanicznej występowała istotnie rzadziej w porównaniu do pacjentów, którym nie podawano surfaktantu (p=0,04). Kryteria, przy których podejmowano decyzję o rozpoczęciu mechanicznej wentylacji były następujące: FiO2 > 0,3, PaCO2 > 50-55 torr, bezdech trwający >20 sekund oraz kliniczne cechy duszności – wciąganie przestrzeni międzyżebrowych. W badaniu tym nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w odniesieniu do liczby powikłań takich jak odma opłucnowa, BPD czy zgon dziecka. Częstość BPD w obu grupach noworodków była porównywalna i wynosiła zaledwie 2%.

Ważnym dla oceny skuteczności postępowania leczniczego u dzieci z ZZO są wyniki meta-analizy, której celem było porównanie rezultatów dwóch odmiennych strategii stosowania surfaktantu (10). W pierwszej z nich stosowano wczesną, czyli profilaktyczną podaż surfaktantu, po której w krótkim czasie (poniżej 1 godziny) następowała ekstubacja pacjenta. W drugiej strategii postępowania, surfaktant podawano w późniejszym czasie, po czym noworodek był nadal wentylowany mechanicznie aż do uzyskania odpowiednio niskich wartości parametrów wentylacyjnych, kwalifikujących dziecko do odłączenia od respiratora. W grupie pacjentów otrzymujących wczesną podaż surfaktantu, wyodrębniono dwie podgrupy.

W pierwszej znalazły się noworodki z objawami ZZO, które otrzymały surfaktant w trakcie narastania klinicznych objawów niewydolności oddechowej, jednak przed wystąpieniem wskazania do intubacji. W drugiej podgrupie znajdowali się pacjenci z dużym ryzykiem rozwinięcia się u nich ZZO i w związku z tym podano im surfaktant w ciągu pierwszych 15 minut życia. Wczesna intubacja i podaż surfaktantu a następnie prowadzenie wsparcia oddechowego przy pomocy n-CPAP-u, skutkowało statystycznie znamiennie rzadziej występującą koniecznością stosowania wentylacji mechanicznej (RR, 0,67, 95% CI 0,57-0,79), mniejszą częstością występowania odmy opłucnowej (RR, 0,52, 95% CI 0,26-0,99) oraz mniejszym ryzykiem powstania BPD (RR, 0,51, 95% CI 0,26-0,99). Z kolei, liczba podanych dawek surfaktantu była istotnie wyższa w grupie pacjentów, u których stosowano ten lek wcześniej (WMD – weighted mean difference – 0,57 dawki dla pacjenta, 95% CI 0,44-0,69). Biorąc pod uwagę wartość FiO2, przy której pacjenci byli włączani do badania a zatem poddani interwencji, wykazano, iż w chwili gdy wartość ta była mniejsza od 0,45, obniżało się zarówno ryzyko występowania odmy opłucnowej (RR, 0,46, 95% CI 0,23-0,93) jak i BPD (RR, 0,43 95% CI 0,2-0,92). Z kolei wartości FiO2 przekraczające 0,45 korelowały z większym ryzykiem występowania drożnego, wymagającego interwencji p
rzewodu tętniczego Botalla, (RR, 2,15, 95% CI 1,09-4,13).

Wyniki przedstawionych powyżej badań korzystnie oceniają, zarówno wczesną interwencję w postaci podaży surfaktantu, jak i przydatność n-CPAP-u w leczeniu niewydolności oddechowej o łagodnym lub średnim stopniu zaawansowania. Według autorów, działania te pozwalają uniknąć u części pacjentów mechanicznej wentylacji i znacznie zmniejszają ryzyko wystąpienia BPD. Zmieniają także dotychczasowe podejście do zabiegu intubacji noworodka, u którego stopień niewydolności oddechowej pozwala rozpocząć jej leczenie od stosowania n-CPAP-u. Intubacja, a następnie krótkotrwała, kilkuminutowa wentylacja przy pomocy worka samorozprężającego okazuje się być wystarczającym sposobem dystrybucji surfaktantu w płucach. Należy starać się aby istniała możliwość oceny parametrów tak stosowanej wentylacji. Pomiar wartości ciśnienia wdechowego czy końcowo-wydechowego jest możliwy przy użyciu systemu Neopuff. Autorzy wykorzystują to urządzenie do krótkotrwałych wentylacji po podaży surfaktantu. Problemem pozostają wartości, przy których należy podjąć decyzję o takim postępowaniu. Z danych powyższych wynika, iż w grupie dzieci urodzonych pomiędzy 29-35 tygodniem ciąży, działania należy podejmować relatywnie wcześnie. Jeszcze wcześniej decyzja o podaży surfaktantu powinna zapadać u noworodków mniej dojrzałych. Wartość FiO2 równa 0,45 jest ważnym punktem zwrotnym zwiększającym do działania. W niedotlenionych płucach bez wystarczającej ilości surfaktantu, proces zapalny rozwija się z o wiele większą intensywnością, co może prowadzić do zmian nieodwracalnych. Surfaktant wywiera w tym przypadku działanie ochronne polegające także na hamowaniu reakcji zapalnej.

PODAŻ SURFAKTANTU Z KRÓTKOTRWAŁĄ INTUBACJĄ – PROPOZYCJE REKOMENDACJI

1.    U noworodków urodzonych pomiędzy 29-35 tygodniem ciąży, u których stosowana jest forma nieinwazyjnego wsparcia oddechowego typu n-CPAP należy zawsze rozważać możliwość krótkotrwałej intubacji i podaży surfaktantu (GOR-B).

2.    Wskazaniem do interwencji mogą być wartości FiO2 pomiędzy 0,3 a maksymalnie 0,45 (GOR-C).

3.    Wentylację w czasie i bezpośrednio po podaży surfaktantu można prowadzić przy pomocy respiratora bądź tylko worka samorozprężającego jednak wtedy z możliwością oceny przynajmniej wartości ciśnienia wdechowego (GOR-D).

4.    Czas wentylacji może wahać się w zależności od stanu klinicznego noworodka od kilku minut do około 1 godziny (GOR-D).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Sinn J.K., Ward M.C., Henderson-Smart D.J.: Developmental outcome of preterm infants after surfactant therapy: systematic review of randomized controlled trials. J. Paediatr. Child. Heath, 2002, 38, 597-600.

2.    Egberts J., Brand R., Walti H., Bevilacqua G., Breart G., Bardini F.: Mortality, severe respiratory distress syndrome, and chronic lung disease of the newborn are reduce more after prophylactic than after therapeutic administration of the surfactant Curosurf. Pediatrics, 1997, 100, E4.

3.    Yost C.C., Soll R.F.: Early versus delayed selective surfactant treatment for Neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst. Rev., 2000, (2), CD001456.

4.    Stevens T.P., Sinkin R.A.: Surfactant replacement therapy. Chest, 2007, 131, 1577-1582.

5.    Pfister R.H., Soll R.F., Wiswell T.: Protein containing synthetic surfactant versus animal derived surfactant extract for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst. Rev., 2007, CD006069.

6.    Klausner I.F., Lee A.Y., Hutchinson A.: Decreased imposed work with a new nasal continuous positive airway pressure device. Paediatr. Pulmon., 1996, 22, 188-194.

7.    Ehrenkranz R.A., Walsh M.C., Vohr B.R., Jobe A.H., Wright L.L., Fanaroff A.A., Poole K.: Validation of the National Institute of Health consensus definition of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics, 2005, 116, 1353-1360.

8.    Stevens T.P., Blennov M., Soll R.F.: Early surfactant administration with brief ventilation vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst. Rev., 2004, Issue 3. Cochrane Database Syst. Rev., 2004, (3), CD003063.

9.    Reininger A., Khalak R., Kendig J.W., Ryan R.M., Stevens T.P., Reubens L., D’Angio C.T.: Surfactant administration by transient intubation in infants 29-35 weeks’ gestation with respiratory distress syndrome decreases the likelihood of later mechanical ventilation: a randomized controlled trial. J. Perinatol., 2005, 25, 703-708.

10.    Stevens T.P., Harrington E.W., Blennow M., Soll R.F.: Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst. Rev., 2007, CD003063.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ryszard Lauterbach

Klinika Neonatologii UJCM
ul. Kopernika 23, 31-501 Kraków
tel./fax: (0-12) 424-85-87
ryszard@lauterbach.pl