Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 851-856

Wskazania do intubacji dotchawiczej1

Marcin Rawicz


Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
p.o. Kierownika: dr hab. n. med. B. Wołoszczuk-Gębicka

  • Tabela I. Skala duszności związanej z zaburzeniami drożności dróg oddechowych (clinical croup scores) – modyfikacja własna

Celem pracy było przedstawienie zaleceń dotyczących intubowania i stosowania wentylacji zastępczej u noworodków i niemowląt. W opracowaniu przedstawiono historię intubacji dotchawiczej, odmienności anatomiczne dróg oddechowych u niemowląt i dzieci oraz pokrótce metody udrażniania dróg oddechowych. Przedstawiono wskazania do intubacji w różnych sytuacjach patologicznych, m.in. takich jak wady rozwojowe, a także nabyte patologie górnych dróg oddechowych. Intubacja może być stosowana również w czasie resuscytacji noworodka oraz w różnych postaciach niewydolności oddechowej.

W zaleceniach podkreślono, że intubacja dotchawicza powinna pozostać podstawowym sposobem utrzymania drożności dróg oddechowych w anestezji noworodków i młodszych niemowląt i powinna być bezwzględnie stosowana w patologiach dróg oddechowych, uniemożliwiających wymianę gazową; po porodzie, w sytuacjach kiedy wentylacja noworodka przez maskę twarzową jest nieskuteczna, lub kiedy dziecko nie podejmuje oddechu mimo przedłużającej się wentylacji przez maskę oraz kiedy jest prowadzony zewnętrzny masaż serca. Podkreślono również konieczność weryfikacji położenia rurki intubacyjnej za pomocą kapnometru lub jednorazowego czujnika CO2 (Zalecenia A, LOE 1a i 1b).

Intubacja powinna być także stosowana (zalecenie klasy B) przy powtarzających się bezdechach niereagujących na kofeinę i nCPAP, u dzieci z ARDS, oraz narastających objawach niewystarczającej wymiany gazowej we wstrząsie septycznym.

WPROWADZENIE

Intubację tchawicy pierwszy zastosował Trendelenburg, pierwszy raz w znieczuleniu użył tej metody Macewen (wg 1). Intubację i tracheostomię stosowano już szerzej w czasie I wojny światowej. U dzieci i noworodków intubacja zaczęła być szerzej stosowana po wprowadzeniu przez Ayre’a rurki T, co umożliwiło prowadzenie wentylacji zastępczej, niezbędnej po stworzeniu sztucznej drogi oddechowej u małego dziecka (2). Odkrycie przez Gregory`ego roli ciśnień dodatnich w patofizjologii oddychania noworodka zapoczątkowało szybki postęp w leczeniu niedodmowych postaci niewydolności oddechowej, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (3). Wprowadzenie przez Keuskampa pierwszego stałoprzepływowego res-
piratora dla noworodków spowodowało szybki rozwój technik wentylacyjnych (4).

Celem pracy było przedstawienie zaleceń dotyczących intubowania i stosowania wentylacji zastępczej u noworodków i niemowląt.

ODRĘBNOŚCI ANATOMII I FIZJOLOGII DRÓG ODDECHOWYCH U NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT

Budowa górnych dróg oddechowych noworodka i niemowlęcia usposabia do występowania ich niedrożności.

Zasadnicze różnice w odniesieniu do dziecka starszego i dorosłego, to (5):

  • Wąskie i długie nozdrza – podstawowa droga oddychania noworodka.
  • Duży, cofnięty ku tyłowi język.
  • Wysoko ustawiona krtań, co powoduje łatwe blokowanie głośni poprzez nasadę języka.
  • Ostry kąt, tworzony przez podstawę języka i szparę głośni co powoduje, że rurka intubacyjna kieruje się do góry i opiera na błonie pierścienno-tarczowej, przebiegającej bardziej skośnie, niż u dzieci starszych i dorosłych.
  • Długa, wąska i zwisająca nagłośnia.
  • Fizjologiczne zwężenie podgłośniowe, które znajduje się poniżej strun głosowych, na poziomie chrząstki pierścieniowatej.
  • Wysoka podatność dróg oddechowych, która stwarza sprzyjające warunki dla zapadania się tchawicy i oskrzeli przy blokadzie dróg oddechowych.
  • Niewielka odległość pomiędzy chrząstką pierścieniowatą a rozwidleniem tchawicy.
  • Niedojrzała regulacja oddychania oparta na chemoreceptorach centralnych (7).
  • Łatwość występowania bezdechów (7).

Z uwagi na powyższe, intubacja dotchawicza jest u dzieci wykorzystywana częściej, niż w praktyce dotyczącej osób dorosłych.

We wskazaniach do intubacji należy rozróżnić trzy podstawowe grupy:

  • Intubacja w celu wykonania znieczulenia ogólnego.
  • Intubacja w celu udrożnienia dróg oddechowych w patologiach układu oddechowego.
  • Intubacja w celu prowadzenia wentylacji zastępczej.

UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH PODCZAS ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

Intubacja w celu wykonania znieczulenia ogólnego jest najczęstszym wskazaniem w okresie noworodkowym. Znaczna większość noworodków i niemowląt jest intubowana nawet do krótkich procedur chirurgicznych z uwagi na odmienną, jak już wspomniano, budowę krtani, a co za tym idzie, trudności w utrzymaniu drożności dróg oddechowych w czasie anestezji. Wentylacja przez maskę prowadzi do przedostawania się znacznych ilości powietrza do przewodu pokarmowego (ciśnienie otwarcia wpustu jest niższe od wymaganego ciśnienia szczytowego wdechu).

W ostatnich latach, wraz z rozwojem analgezji przewodowej, ograniczono stosowanie intubacji i oddychania zastępczego, szczególnie u dzieci, które urodziły się przed terminem, a ich wiek metrykalny nie zgadza się z wiekiem naturalnym oraz  dzieci z przewlekłą chorobą płucną, niemniej jest ona nadal szeroko stosowana. Alternatywą jest zastosowanie lub układu n-CPAP lub maski krtaniowej, jednak nie jest ona zbyt popularna w tej grupie wiekowej (8, 9).

Rurki stosowane w anestezji u niemowląt są rurkami bez mankietów, o jednakowej średnicy na całej swojej długości; od wielu lat prowadzona jest dyskusja co do stosowania rurek z mankietem uszczelniającym u noworodków i niemowląt. Z uwagi na budowę krtani w tym wieku, nie powinno się stosować mankietów, gdyż powodują odleżyny i zwężenia w okolicy podgłośniowej (8). Ostatnio wprowadzone rurki z ultracienkim mankietem (Microcuff®) wprawdzie znacznie zmniejszyły liczbę tego typu powikłań, jednak ich zaporowa cena uniemożliwia szersze stosowanie (9).

INTUBACJA W CELU UDROŻNIENIA DRÓG ODDECHOWYCH W PATOLOGIACH UKŁADU ODDECHOWEGO

W praktyce pediatrycznej napotyka się wiele sytuacji, kiedy to anomalie anatomiczne lub przeszkody w drogach oddechowych uniemożliwiają prawidłową wymianę gazową przy niezmienionym stanie płuc i krążenia płucnego.

Do najczęstszych patologii należą:

A. Wady wrodzone

1. Zarośnięcie nozdrzy tylnych

2. Zespoły Pierre-Robin i Treacher-Collins2

3. Inne anomalie twarzo-czaszki

4. Makroglossia

5. Zespół Downa

6. Zespół Beckwitha2

7. Laryngomalacja

8. Wrodzona wiotkość krtani

9. Rozszczep krtani3

10. Torbiele i guzy okolicy gardłowej2

11. Porażenie strun głosowych

12. Tracheomalacja

13.Wrodzone zwężenie podgłośniowe

14. Pierścień naczyniowy

15. Naczyniaki2

16. Naczyniaki limfatyczne2

17. Inne zmiany nowotworowe okolicy krtani i nosogardła

18. Nowotwory śródpiersia

B. Patologie nabyte

1. Zapalenie nagłośni2

2. Zapalenie krtani

3. Obrzęk alergiczny2

4. Ropień okołomigdałkowy i gardłowy4

5. Przerost bocznych migdałków4

6. Ankyloza żuchwy2

7. Urazy2

8. Ciało obce w drogach oddechowych

9. Oparzenia termiczne i chemiczne5

10. Uraz zewnętrzny

11. Zwężenia pointubacyjne

12. Zwężenia pooperacyjne

13. Brodawczaki krtani

Należy podkreślić, że w niektórych wadach intubacja może okazać się nie tylko konieczna, ale wręcz stać się zabiegiem bezpośrednio ratującym życie, mimo prawidłowego obrazu radiologicznego płuc i braku innych chorób współistniejących. Wskazania do intubacji, poza przypadkami ostrej niewydolności oddechowej z raptowną desaturacją i bradykardią, oparte są często na subiektywnej ocenie i osobistym doświadczeniu. Istnieją też sytuacje, do których należą: anomalie twarzo-czaszki, guzy okolicy okołokrtaniowej i śródpiersia, naczyniaki, w których intubacja jest skrajnie trudna, a powodzenie jej – uwarunkowane jest dużym doświadczeniem i posiadaniem odpowiedniego sprzętu (odpowiednie laryngoskopy, bronchofiberoskopy, umiejętność przeprowadzenia intubacji poprzez maskę krtaniową).

W przypadkach, w których istnieją wątpliwości co do konieczności wykonania intubacji, pomocną w podjęciu decyzji może się okazać skala zaproponowana przez Downes i Raphaely (11). Względne wskazania do intubacji pojawiają się przy 6 pkt; przy 8 punktach są one już bezwzględne (tab. I).

Przy ograniczonym dostępie do krtani i/lub niemożliwym jej uwidocznieniu konieczne jest posługiwanie się elastycznymi prowadnicami typu Bougie, maskami krtaniowymi lub bronchofiberoskopem. Dotyczy to patologii wymienionych wcześniej, zaznaczonych cyfrą 2. W skrajnych przypadkach, kiedy intubacja nie jest możliwa, z powodów anatomicznych, braku sprzętu i/lub doświadczenia, jedynym wyjściem pozostaje tracheostomia, która u najmłodszych dzieci powinna być ostatecznością.

INTUBACJA W CELU PROWADZENIA WENTYLACJI ZASTĘPCZEJ

Stworzenie sztucznej drogi oddechowej i zastosowanie sztucznej wentylacji lub wspomagania oddychania w celu poprawienia wymiany gazowej jest stosowane praktycznie od czasu wielkiej epidemii poliomyelitis w Kopenhadze w 1952 (12).

Od tego czasu minęło jednak 56 lat i znacznie zmieniła się terapia oddechowa. Stosowanie jej we współczesnej praktyce nie zakłada już konieczności intubacji we wszystkich przypadkach niedomogi oddechowej; szerokie obecnie stosowanie metody CPAP drogą nosową czy też wentylacja nieinwazyjna stanowią tylko niektóre z przykładów.

WSKAZANIA DO INTUBACJI W CZASIE RESUSCYTACJI OKOŁOPORODOWEJ

Okres adaptacji do życia pozałonowego jest dużym wyzwaniem dla przychodzącego na świat noworodka i często przebiega z zakłóceniami, wymagającymi szybkiej i skutecznej pomocy oddechowej. Zasady postępowania w tym okresie zostały ściśle określone przez wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji i są następujące (12):

Konieczność podania surfaktantu zawsze była połączona z koniecznością zaintubowania dziecka; ostatnia metaanaliza wykazała jednak, że usunięcie rurki po krótkim okresie wentylacji i dalsze leczenie metodą nCPAP przynosi same korzyści, m.in. zmniejszenie zapotrzebowania na wentylację mechaniczną, zmniejszenie śmiertelności, skrócenie okresu zależności dziecka od tlenu, rzadsze występowanie PDA (persistent ductus arteriosus – przetrwały przewód tętniczy). Stwierdzono również zależność wyników leczenia od stosowanych stężeń tlenu – u tych dzieci, u których stosowano niższe stężenia, rzadziej stwierdzano BPD (bronchopulmonary dysplasia – zwłóknienie oskrzelowo-płucne) i przecieki powietrza (odma, rozedma śródmiąższowa) (14).

Kontrowersyjnym problemem jest intubowanie noworodków zachłyśniętych smółką. W starszych opracowaniach takie postępowanie uważano za mniej lub bardziej obowiązkowe (15). Obecnie ERC (European Resuscitation Council – Europejska Rada Resuscytacji) poleca takie postępowanie jedynie u dzieci z poważnym niedotlenieniem okołoporodowym; w analizie Cochranowskiej z 2001 roku, na której zalecenia ERC zostały oparte, wykazano, że nie ma żadnego powodu do intubowania żywotnych noworodków, u których istnieje podejrzenie zachłyśnięcia się smółką, gdyż nie zmienia to ani stanu dzieci bezpośrednio po urodzeniu, ani ich późniejszych losów (16).

Wytyczne ERC podkreślają, że po zaintubowaniu dziecka konieczne jest potwierdzenie położenia rurki intubacyjnej. Najlepszym wskaźnikiem jest przyspieszenie czynności serca i poprawa utlenowania po rozpoczęciu wentylacji przez założoną rurkę; czujnik wydychanego CO2 (kolorymetryczny lub kapnometr) potwierdza to również, pod warunkiem istnienia przepływu krwi przez łożysko płucne. Przydatność innych metod, jak obserwacja ruchów klatki piersiowej, lub próby odsysania, nie jest udowodniona.

Wytyczne ERC dopuszczają stosowanie maski krtaniowej (LMA), głównie u donoszonych noworodków. W analizie Cochranowskiej (17), obejmującej jedynie 5 prac porównujących skuteczność wentylacji przez LMA z wentylacją przez intubację dotchawiczą w czasie resuscytacji okołoporodowej, nie stwierdzono żadnych istotnych różnic w skuteczności obydwu metod. Osobiście uważam, że LMA może mieć przewagę nad intubacją dotchawiczą w warunkach trudnej intubacji, kiedy wentylacja przez maskę jest utrudniona lub niemożliwa, a lekarz resuscytujący noworodka nie ma wystarczającego doświadczenia w intubacji.

WSKAZANIA DO INTUBACJI DOTCHAWICZEJ W NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ U NIEMOWLĄT I DZIECI

Jak wspomniano już powyżej, intubacja w tych przypadkach służy jako wytworzenie sztucznej drogi oddechowej dla prowadzenia lub wspomagania wentylacji mechanicznej. Z tego względu część ta jest raczej poświęcona rozważaniu, kiedy wentylacja mechaniczna może być prowadzona drogą nieinwazyjną, a kiedy pacjent wymaga bezwzględnie intubacji dotchawiczej.

Rozwój nieinwazyjnych metod wspomagania oddychania od czasu wynalezienia rurek nosowych przez Kattwinkela i wsp. (18) i zastosowania CPAP tą drogą jest imponujący, zarówno u dorosłych jak i u dzieci. W analizie Cochranowskiej z ubiegłego roku (19) porównano wentylację obowiązkową prowadzoną drogą nosową z nCPAP. Autorzy metaanalizy rozważali wprawdzie jako podstawowe wskazanie bezdechy wcześniaków, jednak nie jest to taka rzadka sytuacja i wielu z nas ucieka się wtedy do zaintubowania dziecka i wdrożenia wentylacji mechanicznej. Autorzy dwóch analizowanych opracowań osiągnęli istotne sukcesy, ponieważ żaden z opisywanych noworodków wentylowanych metodą NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation – przerywana wentylacja ciśnieniem dodatnim podawanym drogą nosową) nie wymagał intubacji dotchawiczej, nie zanotowano też zwiększonej śmiertelności ani nasilenia chorobowości (morbidity) (19).

Istotne sukcesy osiągnęła polska grupa badająca przydatność wspomagania wentylacji metodą Infant Flow; w grupie noworodków spełniających założone przez autorów kryteria intubacji dotchawiczej, u 68% udało się jej uniknąć, co jest unikalnym osiągnięciem (20).

Są jednak sytuacje, których intubacja i oddech mechaniczny są nieuniknione. Pomimo szerokich poszukiwań nie udało mi się znaleźć uniwersalnych jednoznacznych, mocnych, popartych wieloośrodkowymi badaniami wskazań do intubacji w celu wdrożenia wentylacji mechanicznej, poza oczywiście sytuacjami, kiedy pacjent po prostu oddychać przestaje.

Istnieją wprawdzie zalecenia dotyczące wdrożenia wentylacji mechanicznej w określonych sytuacjach klinicznych, zawarte w wytycznych szczegółowych, jednak trudno jest określić jednoznacznie, kiedy właściwie pacjent powinien otrzymać wspomaganie oddychania i w jakiej formie, gdyż zależy to od wielu zmiennych, a i też, szczególnie w polskiej praktyce, od indywidualnej oceny i kryteriów danego ośrodka.

Praktycznie, kryteria konieczności intubacji są podobne do kryteriów definiujących ostrą niewydolność oddechową.

KRYTERIA INTUBACJI DOTCHAWICZEJ W DZIECIĘCYM ARDS

Kryteria ARDS (adult respiratory distress syndrome – zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych) wymagają wdrożenia wentylacji mechanicznej z zastosowaniem sztucznej drogi oddechowej, zostały ustalone przez American-European Consensus Committee (NAECC) on ARDS i są następujące: PaO2/FiO2 <200 mm Hg, obustronne nacieki w płucach, nieobecność niewydolności lewokomorowej (21). Rodriguez-Martinez i wsp. ocenili przydatność tej klasyfikacji dla celów pediatrycznych, przyjmując PaO2/FiO2<150 jako lepszy wskaźnik w przypadkach dotyczących dzieci. Otrzymali oni dużą zgodność pomiędzy definicjami NAECC, a własnymi doświadczeniami, uzyskiwanymi u dzieci (22). Można więc przyjąć, zakładając, że rozpoznanie ARDS jest równoznaczne ze wskazaniami do intubacji i wdrożenia wentylacji zastępczej, następujące zalecenie:

Jako definicję niewydolności oddechowej wymagającej interwencji w ARDS uważa się następujące objawy (23):

  • PaO2/FiO2 <300 przy braku stwierdzonej siniczej wady serca i lub uprzedniej choroby płuc, lub
  • PaCO2 >65 mm Hg, lub wzrost o 20 mm Hg, lub
  • Potrzeba podaży tlenu w stężeniu >50% dla utrzymania SaO2 ≥92%, lub
  • Nagła konieczność zastosowania jakiejkolwiek metody wspomagania oddychania u dziecka.

Ponadto, w zaleceniach Surviving Sepsis Campaign, dotyczących sepsy (posocznicy) stwierdzono, że u dzieci, z uwagi na niskie FRC (Functional Residual Capacity – czynnościowa pojemność zalegająca), wczesne wprowadzenie wentylacji we wstrząsie septycznym jest postępowaniem z wyboru. Wskazane jest prowadzenie oszczędzającej wentylacji płuc (24). Jak widać, stosunek PaO2/FiO2 <300 nie jest w tym przypadku taki sam, jak podany przy kryteriach ARDS; jednak objawy niewydolności oddechowej w sepsie narastają szybko. Oczekiwanie na dalszy spadek utlenowania może decydować o opóźnieniu intubacji i wdrożeniu prawidłowego leczenia.

Zalecenia

1. [A] Intubacja dotchawicza powinna pozostać podstawowym sposobem utrzymania drożności dróg oddechowych w anestezji noworodków i młodszych niemowląt (LOE 1b).

2. [C] U pacjentów z trudnymi do intubacji drogami oddechowymi i/lub istotnymi przeciwwskazaniami do intubacji maska krtaniowa typu ProSeal® może być polecana jako alternatywa (LOE 2).

3. [B] U noworodków i niemowląt stosowanie rurek intubacyjnych z mankietem nie jest powszechnie wskazane i nie powinno być stosowane w codziennej praktyce (LOE 2).

4. [A] W wybranych patologiach górnych dróg oddechowych, takich jak rozszczep krtani oraz zmiany nowotworowe okolicy okołogłośniowej, istnieją bezwzględne wskazania do intubacji dotchawiczej. Z uwagi na możliwość wystąpienia trudności i powikłań zabiegi te powinny być wykonywane w dobrze wyposażonych ośrodkach referencyjnych (LOE 1).

5. Intubacja dotchawicza bezpośrednio po porodzie ma zastosowanie w następujących okolicznościach:

- (C) Kiedy konieczne jest odessanie smółki lub innych substancji blokujących drogi oddechowe (LOE 2).

- (A) Kiedy wentylacja przez maskę twarzową jest nieskuteczna, lub kiedy dziecko nie podejmuje oddechu mimo przedłużającej się wentylacji przez maskę (LOE 1a).

- [A] Kiedy prowadzony jest zewnętrzny masaż serca (LOE 1a).

- [C] Kiedy planowane jest podanie preparatu powierzchniowo-czynnego (LOE 1b).

6. (A) Po wprowadzeniu rurki intubacyjnej, jej ulokowanie w tchawicy powinno być potwierdzone poprzez przyspieszenie czynności serca i/lub stwierdzenie obecności CO2 w powietrzu wydychanym (LOE 1a).

7. (B) Maska krtaniowa w resuscytacji okołoporodowej może być zastosowana, pod warunkiem doświadczenia w jej zakładaniu, u dzieci u których intubacja się nie powiodła i/lub których nie można wentylować przez maskę twarzową [LOE1a].

8. (B) U pacjentów z ARDS, bez uwzględnienia przyczyny, wskazaniem do intubacji (i rozpoczęcia wentylacji) są następujące objawy, występujące łącznie:

- Stosunek PaO2/FiO2 <150.

- Obustronne nacieki zapalne w tkance płucnej w badaniu RTG.

- Brak pierwotnej niewydolności lewokomorowej (LOE 1a).

9. Intubacja w celu wdrożenia wentylacji mechanicznej wskazana jest w następujących okolicznościach:

- [C] U dzieci ze skrajnie małą masą urodzeniową ciała (LOE 2).

- [B] Przy powtarzających się bezdechach niereagujących na kofeinę i nCPAP (LOE 1b).

- [D] Przy braku poprawy utlenowania po podaniu surfaktantu i ekstubacji (LOE 3).

- [D] U dzieci ze znacznego stopnia uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego [LOE 3].

10. [B] Intubacja w celu wdrożenia mechanicznej wentylacji w sepsie (posocznicy) jest konieczna przy wystąpieniu jednego z następujących objawów niewydolności oddechowej: (LOE 1b)

- PaO2/FiO2 <300 z tendencją do obniżania się.

- PaCO2 >60 mm Hg lub wzrost o 20 mm Hg w ciągu godziny.

- Potrzeba podaży tlenu w stężeniu >50% dla utrzymania SaO2 ≥92%.

..............................................................................................................................................................

1Zalecenia opracowano w oparciu o przegląd piśmiennictwa w oparciu o wybrane słowa kluczowe w bazach PubMed, Medline, The Cochrane Databe of Systematic Reviews, dostępne autorowi podręczniki i doniesienia zjazdowe. Okres wyszukiwania 1993-2007.

2Intubacja może być trudna i wymagać urządzeń pomocniczych.

3Intubacja konieczna.

4Nie dotyczy noworodków i niemowląt.

5Wyjątkowo u noworodków i niemowląt.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Ezri T., Evron S., Hadad H. i wsp.: Tracheostomy and endotracheal intubation: a short history. Harefuah 2005, 144, 891-893.

2.    Ayre P.: The T-piece technique. Br. J. Anaesth., 1956, 28, 520-523.

3.    Gregory G.A., Kitterman J.A., Phibbs R.H.: Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure. N. Engl. J. Med., 1971, 284, 1333-1340.

4.    Hofland H.J., Leendertse-Verloop K., Rupreht J.: Keuskamp and the Amsterdam Infant Ventilator. Anaesthesia, 2006, 61, 705-712.

5.    Coté C.J., Todres I.D.: The pediatric airway. in: Coté C.J., Ryan J.E., Todres I.D., Goudsouzian N.G. (eds): A Practice of Anaesthesia for Infants and Children, 2nd Ed., WB Saunders Co, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1993.

6.    Rawicz M.: Anatomia i fizjologia dzieci dla anestezjologa. w: Anestezjologia Pediatryczna (red. Szreter T.) PZWL, Warszawa 1999.

7.    Rawicz M.: Anestetyczne środki wziewne. Przewodnik. PZWL, Warszawa, 2007.

8.    Woodhead D.D., Lambert D.K., Molloy D.A., Schmutz N., Righter E., Baer V.L., Christensen I.: Avoiding endotracheal intubation of neonates undergoing laser surgery for retinopathy of prematurity. J. Perinatol., 2007, 27, 209-213.

9.    Goldmann K.: Recent developments in airway management of the paediatric patient. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2006, 19, 278-284.

10.    Newth C.J., Rachman B., Patel N. i wsp.: The use of cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in pediatric intensive care. J. Pediatr., 2004, 144, 333-337.

11.    Downes J.J., Raphaely R.C.: Pediatric intensive care. Anesthesiology, 1975, 43, 238-250.

12.    Ibsen B.: The anaesthetist’s viewpoint on treatment of respiratory complications in poliomyelitis during the epidemic in Copenhagen 1952. Proc. R. Soc. Med., 1954, 47, 72-74.

13.    Biarent D., Bingham R., Richmond S. i wsp.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005, 67S1. S97-S133.

14.    Stevens T.P., Harrington E.W., Blennow M. i wsp.: Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, 4, CD003063.

15.    Hageman J.R., Conley M., Francis K. i wsp.: Delivery room management of meconium staining of the amniotic fluid and the development of meconium aspiration syndrome. J. Perinatol., 1988, 8, 127-131.

16.    Halliday H.L., Sweet D.: Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, 1, CD000500.

17.    Grein A.J., Weiner G.M.: Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, 2, CD003314.

18.    Kattwinkel J., Fleming D., Cha C.C. i .wsp.: A device for administration of continuous positive airway pressure by the nasal route. Pediatrics, 1973, 52, 131-134.

19.    Lemyre B., Davis P.G., De Paoli A.G.: Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for apnea of prematurity (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, 1, CD002272.

20.    Świetliński J., Bober K., Gajewska E. i wsp.: Introduction of Infant Flow nasal continuous airway pressure as the standard of practice in Poland: the initial 2-year experience. Pediatr. Crit. Care Med., 2007, 8, 109-114.

21.    Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. i wsp.: Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. The Consensus Committee. Intensive Care Med., 1994, 20, 225-232.

22.    Rodriguez Martinez C.E., Guzman M.C., Castillo J.M.: Evaluation of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome in pediatric patients. Pediatr. Crit. Care Med., 2006, 7, 335-339.

23.    Goldstein B., Giroir B., Randolph A. i wsp.: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr. Crit. Care Med., 2005, 6, 2-8.

24.    Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. i wsp.: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 2004, 32, 858-873.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Marcin Rawicz

Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii Dziecięcej WUM
ul. Marszałkowska 24,
00-576 Warszawa
tel. (0-22) 629-94-18
rawicz@supermedia.pl