Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 846-850

Leczenie bezdechów u noworodków przedwcześnie urodzonych – zalecenia opracowane na podstawie danych z piśmiennictwa i doświadczeń własnych

Klaudiusz Bober1, Janusz Świetliński2, Ewa Musialik-Świetlińska1, Maria Katarzyna Kornacka3, Magdalena Rutkowska4, Marcin Rawicz5


1Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice,
p.o. Kierownika: dr med. E. Musialik-Świetlińska


2Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
Kierownik: doc. dr hab. med. J. Świetliński


3Klinika Neonatologii, Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. M.K. Kornacka


4Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. E. Helwich


5Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny, Warszawa
Kierownik: dr med. M. Rawicz

W pracy autorzy dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego metod leczenia bezdechów u noworodków urodzonych przedwcześnie. W przekonaniu autorów, obok postępowania farmakologicznego istotną rolę tak w zapobieganiu jak i leczeniu dzieci z bezdechami odgrywa nieinwazyjne wspomaganie układu oddechowego metodą nosowego stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Celem pracy jest przedstawienie aktualnych zaleceń dotyczących zasad zapobiegania i terapii bezdechów u noworodków urodzonych przedwcześnie. Opracowane zalecenia zostały oparte zarówno na podsta-wie danych pochodzących z piśmiennictwa, jak i doświadczeń własnych autorów.

WSTĘP

W 1986 National Institutes of Health Consensus Development Conference on Infantile Apnoea and Home Monitoring, ustaliły definicję bezdechów u noworodków przedwcześnie urodzonych (1). Według przyjętego konsensusu bezdechy wcześniaków definiuje się jako patologiczny bezdech z oddechem periodycznym, który występuje najczęściej u dzieci urodzonych przed 34 tygodniem wieku płodowego.

Jako bezdech patologiczny uważa się przerwę w oddychaniu, która trwa co najmniej 20 sekund lub krócej, ale wiąże się z bradykardią, znaczącym spadkiem napięcia mięśniowego, bladością lub sinicą. Częstość występowania i nasilenie epizodów bezdechu zależą w dużej mierze od wieku płodowego. Mogą także współtowarzyszyć występującej u noworodka infekcji, niedotlenieniu, krwawieniu śródczaszkowemu. Należy przy tym pamiętać, że niedotlenienie powstałe wskutek bezdechu może dodatkowo uszkadzać ośrodkowy układ nerwowy, a także powodować dysfunkcję innych narządów (2, 3) (LOE-2).

U noworodków wyróżniono 3 rodzaje bezdechów (centralne, obturacyjne i mieszane) odpowiadające ich etiopatogenezie. Najczęstszym rodzajem bezdechu u wcześniaków jest typ mieszany, w którym centralne zatrzymanie oddechu jest następstwem zaburzeń drożności dróg oddechowych. Wybór postępowania leczniczego zależy od stopnia nasilenia bezdechów i ustalenia ich przyczyn. Po wnikliwie przeprowadzonej diagnostyce różnicowej z zasady metoda leczenia powinna być jak najmniej inwazyjna, ale jednocześnie uwzględniająca rozpoznanie i ogólny stan dziecka.

Biorąc pod uwagę fakt, że w codziennej praktyce klinicznej stosowane są różne formy leczenia bezdechów u dzieci przedwcześnie urodzonych (m.in. leczenie farmakologiczne, stosowanie bodźców fizycznych, tlenoterapii, inwazyjnych oraz nieinwazyjnych metod wsparcia układu oddechowego) podjęto pracę mającą na celu ustalenie zasad postępowania.

Celem pracy jest przedstawienie aktualnych zaleceń dotyczących zasad zapobiegania i terapii bezdechów u noworodków urodzonych przedwcześnie.

DYSKUSJA

Leczenie farmakologiczne dzieci z bezdechem

Metyloksantyny stanowią grupę leków wykazujących dużą skuteczność zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu wszystkich rodzajów bezdechów wcześniaczych (centralnych, obturacyjnych i mieszanych) (4, 5, 6) (LOE-1). Leki z tej grupy powodują wzrost wentylacji pęcherzykowej, poprzez centralną stymulację ośrodka oddechowego. Ponadto metyloksantyny dzięki blokowaniu receptorów adenozynowych oraz wzrostowi cyklicznego 3,5-AMP nasilają kurczliwość przepony (7, 8) (LOE-2).

Spośród grupy metyloksantyn, w pierwszej kolejności zalecana jest kofeina. Przeprowadzone badania potwierdzają lepszy od pozostałych metyloksantyn indeks terapeutyczny, głównie ze względu na mniejsze objawy niepożądane (mniejsze przyspieszenie czynności serca, brak wpływu na mózgowy przepływ krwi, zmniejszenie objawów nietolerancji żywienia jelitowego, wolniejsze wydalanie i mniejszą toksyczność) (8, 9, 10) (LOE-1). W doniesieniach różnych autorów znajdujemy dane potwierdzające również obserwacje własne dotyczące skuteczności działania kofeiny w grupie noworodków, u których nie odnotowano poprawy po zastosowaniu teofiliny (11, 12) (LOE-2).

Zalecane dawkowanie kofeiny wynosi: dawka nasycająca 20-40 mg/kg m.c./24 h dożylnie lub doustnie, dawka podtrzymująca (24 godziny po podaniu dawki nasycającej) 5-8 mg/kg m.c./24 h w jednej dawce dożylnie lub doustnie. Monitorowanie leczenia należy rozpocząć najwcześniej w 5 dobie terapii, minimalne stężenie terapeutyczne kofeiny w surowicy powinno mieścić się w przedziale 5-25 µg/ml. W przypadku czynności serca powyżej 180/min. należy rozważyć wycofanie 1 dawki (13) (LOE-2).

Aminofilina, teofilina są lekami, które w odróżnieniu od kofeiny mogą powodować: zmniejszenie przepływu krwi w naczyniach mózgowych, tachykardię, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (14, 15, 16, 17, 18) (LOE-2). Metabolizm metyloksantyn jest zależny od dojrzałości dziecka. Przedawkowanie może prowadzić do wystąpienia drgawek, dlatego też najbezpieczniej jest prowadzić terapię pod kontrolą stężenia leku w surowicy (13) (LOE-2).

Zalecane dawkowanie aminofiliny, teofiliny wynosi: dawka nasycająca 4-6 mg/kg m.c./dawkę dożylnie we wlewie 30-minutowym lub doustnie, dawka podtrzymująca podana 8 godzin po dawce nasycającej 1,5-2 mg/kg m.c./dawkę co 6-8 godzin dożylnie we wlewie 30-minutowym lub doustnie.

Monitorowanie leczenia należy rozpocząć w 5 dobie terapii, minimalne stężenie terapeutyczne teofiliny w surowicy powinno mieścić się w przedziale (5-12 µg/ml). Przy zmianie dożylnej postaci aminofiliny na doustną teofiliny – dawka leku pozostaje taka sama. W przypadku czynności serca powyżej 180/min. należy rozważyć wycofanie 1 dawki.

W 2001 roku Henderson-Smart i wsp. przeprowadzili metaanalizę mającą na celu określenie skuteczności stosowania profilaktycznego metyloksantyn w zapobieganiu bezdechów u noworodków przedwcześnie urodzonych. Wnioski z kilku analizowanych prac randomizowanych wskazują na ich skuteczne działanie. Autorzy metaanalizy zalecają w pierwszej kolejności stosowanie kofeiny, leku o najmniejszej toksyczności i liczbie obserwowanych objawów ubocznych. Zwracają jednocześnie uwagę na konieczność przeprowadzenia dalszych badań klinicznych, które określą zakres odległych działań stosowania metyloksantyn w grupie noworodków przedwcześnie urodzonych (4, 9) (LOE-1).

Metyloksantyny stosowane profilaktycznie przed planowaną ekstubacją w grupie noworodków urodzonych przedwcześnie zwiększają szansę na uwolnienie z wentylacji mechanicznej. Zaobserwowano zmniejszenie o ok. 27% niepowodzeń ekstubacji w populacji noworodków o niskiej masie urodzeniowej. Jednak wyniki jednego z analizowanych badań wskazują na wystąpienie większej liczby zaburzeń neurologicznych. Zastosowanie nosowego CPAP po uwolnieniu z wentylacji mechanicznej w analizowanej pracy nie miało wpływu na częstość niepowodzeń; analiza ta została opracowana jednak na niewielkiej liczbie noworodków (5) (LOE-1).

Zdaniem Schmidt i wsp. farmakoterapia bezdechów powinna być kontynuowana co najmniej do ukończenia przez dziecko 34 tygodnia wieku skorygowanego. Dzieci leczone z powodu bezdechów powinny pozostać w szpitalu po zakończeniu leczenia, i wypisane do domu po okresie 7 dni wolnych od bezdechów (12).

Doksapram należący do grupy analeptyków jest lekiem, który powoduje stymulację oddechu poprzez działanie zarówno na chemoreceptory obwodowe, jak i ośrodkowy układ nerwowy (19) (LOE-2), (20) (LOE-4).

Dotychczasowe obserwacje kliniczne potwierdzają występowanie działań niepożądanych w trakcie terapii doksapramem takich jak: pobudzenie, wzdęcia jelit, zalegania treści pokarmowej oraz hiperglikemii, nadciśnienia tętniczego, zaburzenia pracy serca pod postacią bloków przedsionkowo-komorowych (20) (LOE-4). Dotychczasowe obserwacje przeprowadzone na niewielkich populacjach noworodków przedwcześnie urodzonych potwierdzają podobną jego skuteczność w leczeniu bezdechów w porównaniu do metyloksantyn. W piśmiennictwie znajdujemy tylko jedno doniesienie, w którym autorzy stwierdzają zależność pomiędzy zastosowaną całkowitą dawką i czasem stosowania doksapramu a wystąpieniem opóźnienia w rozwoju psychoruchowym u noworodków o masie urodzeniowej <1250 g (21) (LOE-3).

Stosowanie doksapramu zaleca się w przypadkach braku skutecznego działania metyloksantyn i CPAP.

W trakcie stosowania doksapramu należy kontynuować leczenie metyloksantynami. Dawka nasycająca wynosi 1 mg/kg m.c./h we wlewie ciągłym przez 6 godzin a następnie wlew 0,5 mg/kg m.c./h W przeciwieństwie do metyloksantyn, lek może być podawany wyłącznie parenteralnie (22, 23) (LOE-1).

Inne metody leczenia dzieci z bezdechem

Powszechnie stosowaną metodą w leczeniu niewydolności oddechowej u noworodków zwłaszcza urodzonych przedwcześnie stanowi nosowy CPAP. Metoda ta zastosowana bezpośrednio po urodzeniu pozwala często na uniknięcie konieczności intubacji i prowadzenia wentylacji mechanicznej (24) (LOE-2). W populacji noworodków intubowanych bezpośrenio po urodzeniu, metoda CPAP ułatwia uwalnianie z wentylacji mechanicznej, skutecznie redukując częstość niepowodzeń ekstubacji, zapobiega występowaniu bezdechów, służy ograniczeniu ryzyka wystąpienia powikłań płucnych i pozapłucnych (25) (LOE-1), (26) (LOE-4). Dotychczasowe doniesienia potwierdzają największą skuteczność CPAP przy użyciu krótkich kaniul nosowych (24) (LOE-4). Polskie doświadczenia (Program Nieinwazyjnego Wspomagania Oddychania u Noworodków) potwierdzają dużą skuteczność metody nCPAP zarówno w ograniczeniu występowania powikłań związanych z wentylacją mechaniczną, jak również w leczeniu i zapobieganiu wystąpienia bezdechów (27, 28) (LOE-2).

Korzystne działanie CPAP w zapobieganiu i leczeniu bezdechów polega na: utrzymaniu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych poprzez stymulację płucnych receptorów wrażliwych na rozciąganie, utrzymaniu drożności górnych i dolnych dróg oddechowych, stabilizacji ściany klatki piersiowej (29) (LOE-1). Zaleca się stosowanie nosowego CPAP z generowanym ciśnieniem końcowo wydechowym na poziomie 4-6 cm H2O. Należy pamiętać, że metoda posiada dużą skuteczność w leczeniu bezdechów o typie obturacyjnym i mieszanym, natomiast nie ma znaczenia w leczeniu bezdechów o typie centralnym (30, 31) (LOE-3).

Metoda nosowej wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim (NIPPV) może w praktyce stanowić uzupełnienie metody nosowego CPAP (nCPAP) w grupie noworodków urodzonych przedwcześnie, u których wys-tępują bezdechy. Wstępne badania wskazują na większą skuteczność metody NIPPV w zapobieganiu bezdechów oraz w ograniczeniu niepowodzeń ekstubacji u wcześ-
niaków w porównaniu z metodą nCPAP. Jednak przed zarekomendowaniem metody NIPPV jako skutecznej i bezpiecznej w leczeniu i zapobieganiu bezdechów, konieczne jest przeprowadzenie badań na większej liczbie noworodków (32, 33) (LOE-1).

W analizowanym piśmiennictwie znajdujemy tylko jedną pracę, w której autorzy podejmują próbę porównania skuteczności metody CPAP (aplikowanej przez maskę twarzową) ze stosowaniem metyloksantyn. Cytowane badanie zostało przeprowadzone na małej liczbie pacjentów (n=32). Uzyskane wyniki wskazały na większą skuteczność teofiliny w porównaniu do CPAP (przy użyciu maski twarzowej) w zapobieganiu bezdechom. Analiza publikowana w Cochrane Database of Systematic Reviews wskazuje na konieczność zaplanowania dalszych randomizowanych badań przeprowadzonych na większej liczbie pacjentów (34) (LOE-1).

Bodźce fizyczne stanowią metodę powszechnie stosowaną przez personel pielęgniarski w celu stymulacji oddechu u noworodków z bezdechami. Noworodek urodzony przedwcześnie jest pozbawiony stymulacji fizycznej z okresu in utero, stąd wypływa hipoteza dotycząca możliwości korzystnego wpływu stymulacji zewnętrznej na pobudzanie oddechu. Brak jest dotychczas wystarczających dowodów aby rekomendować fizyczną stymulację jako metodę mającą istotny wpływ na wyniki leczenia noworodków urodzonych przedwcześnie, u których obserwowane są bezdechy(35) (LOE-2). Należy poza tym podkreślić, że istnieją dowody potwierdzające większą skuteczność stosowanej farmakoterapii (teofilina) w porównaniu do stymulacji fizycznej w zapobieganiu i leczeniu wcześniaków z bezdechami (36) (LOE-2).

Powyższe doniesienia wskazują na konieczność przeprowadzenia dalszych badań randomizowanych na dużych populacjach noworodków. Na obecnym poziomie wiedzy, stosowanie stymulacji fizycznej może stanowić jedynie metodę uzupełniającą w terapii wcześ-niaków z bezdechami o niewielkim nasileniu.

ZALECENIA DOTYCZĄCE LECZENIA NOWORODKÓW PRZEDWCZEŚNIE URODZONYCH Z BEZDECHAMI

Uwagi ogólne

1.     Wszystkie noworodki o masie urodzeniowej poniżej 1500 g i wieku płodowym poniżej 34 tygodni są zagrożone występowaniem bezdechu.

2.    Noworodki z grupy ryzyka powinny podlegać monitorowaniu uwzględniającemu: ciągły pomiar akcji serca i oddechu, pomiar saturacji, ciepłoty ciała.

3.    Noworodki przedwcześnie urodzone, u których występują bezdechy powinny być przed podjęciem leczenia wnikliwie przebadane. W tym celu należy wykonać: badanie ultrasonograficzne głowy, serca, oznaczenie poziomu glukozy oraz elektrolitów w surowicy, a także badania w kierunku wykluczenia anemii i infekcji.

4.    Jeżeli znana jest przyczyna bezdechów to należy ją eliminować jeśli jest to możliwe.

5.    Wybrana metoda leczenia powinna być jak najmniej inwazyjna ale zarazem najbardziej skuteczna.

6.    Dzieci leczone z powodu bezdechów powinny pozostać w szpitalu po zaprzestaniu leczenia, a wypisanie do domu może nastąpić po okresie 7 dni wolnym od bezdechów.

Leczenie wcześniaków z bezdechem powinno obejmować zarówno stosowanie leków jak i metod niefarmakologicznych.

Farmakoterapia

1.     Leczenie farmakologiczne stosuje się u wszystkich noworodków z grupy ryzyka, zarówno w profilaktyce bezdechów jak i przed planowanym uwolnieniem z wentylacji mechanicznej (GOR A).

2.     Metyloksantyny stanowią podstawową grupę leków stosowanych w leczeniu noworodków przedwcześnie urodzonych z bezdechami (GOR A).

3.     Spośród metyloksantyn rekomenduje się stosowanie kofeiny ze względu na najlepszy indeks terapeutyczny oraz najmniejsze działania niepożądane (GOR A).

4.     Zalecane dawkowanie kofeiny obejmuje dawkę nasycającą 20-40 mg/kg m.c./dawkę podaną drogą dożylną lub doustną, a następnie dawkę podtrzymującą podaną 24 h po dawce nasycającej. Dawka podtrzymująca wynosi 5-8 mg/kg m.c./24 h podana jeden raz na dobę dożylnie lub doustnie (GOR A).

5.    Należy monitorować leczenie poprzez oznaczenie stężenia leku w surowicy po cząwszy od 5 doby terapii. Minimalne stężenie terapeutyczne w surowicy krwi określono na 5-25 µg/ml (GOR A).

6.     W przypadku stwierdzenia czynności serca powyżej 180 uderzeń na minutę należy rozważyć wycofanie jednej dawki leku (GOR B).

7.     Aminofilina lub teofilina stanowią leki, które należy stosować w drugiej kolejności ze względu na częściej występujące działania niepożądane (przyspieszenie czynności serca, objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego, pobudzenie) (GOR A).

8.     Dawkowanie aminofiliny lub teofiliny: dawka nasycająca 4-6 mg/kg m.c. podana drogą dożylną lub doustną; dawka podtrzymująca (podana 8 godzin od dawki nasycającej 1,5-2 mg/kg m.c./dawkę co 6-8 godzin podaną dożylnie lub doustnie (GOR A).

9.     Należy monitorować leczenie poprzez oznaczenie stężenia teofiliny w surowicy krwi począwszy od 5 doby terapii. Minimalne stężenie terapeutyczne w surowicy wynosi (5-12 µg/ml). W przypadku czynności serca powyżej 180 uderzeń na minutę należy rozważyć wycofanie 1 dawki (GOR B).

10.    Przy zmianie dożylnej postaci aminofiliny na doustną teofiliny dawka leku pozostaje taka sama (GOR A).

11.    W przypadku występowania bezdechów opornych na leczenie metyloksantynami oraz CPAP należy rozważyć podanie doksapramu (GOR B).

12.    Doksapram należy podawać we wlewie ciągłym jedno-cześnie kontynuując leczenie metyloksantynami.

13.    Dawkowanie doksapramu: 1 mg/kg m.c./h przez pierwsze 6 godzin a następnie wlew podtrzymujący 0,5 mg/kg m.c./h (GOR B).

14.    Leczenie farmakologiczne w przypadku występowania bezdechów musi być kontynuowane co najmniej do ukończenia przez dziecko 34 tygodnia wieku skorygowanego (GOR A).

15.    Okres 7 dni wolnych od bezdechów, licząc od momentu odstawienia leków, świadczy o ich ustąpieniu (GOR B).

Postępowanie niefarmakologiczne

1.    Zaleca się wysokie ułożenie dziecka (30°) w pozycji „na brzuchu” (GOR B).

2.    Temperatura otoczenia musi być utrzymywana na dolnej granicy zakresu temperatury neutralnej (GOR A).

3.    W przypadkach bezdechów o niewielkim nasileniu, korzystny jest wpływ stymulacji skórnej (GOR B).

4.    Stosowanie tlenoterapii biernej należy rozważyć w przypadku powtarzających się bezdechów. Należy unikać podaży wyższych stężeń (powyżej 25%) ze względu na ryzyko wystąpienia retinopatii wcześniaczej (GOR A).

5.    W przypadku powtarzających się bezdechów o typie obturacyjnym lub mieszanym nie reagujących na leczenie farmakologiczne należy zastosować wsparcie układu oddechowego metodą nosowego CPAP (GOR A).

6.    Zaleca się stosowanie nCPAP zapewniającego dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych wynoszące 4-6 cm H2O (GOR B).

7.    U noworodków, u których pomimo stosowania powyższych metod leczenia nadal występują częste napady bezdechów należy rozważyć wdrożenie wentylacji mechanicznej (technika wentylacji mało agresywna) (GOR A).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Consensus Statement: National Institutes of Health Consensus Development Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring. Pediatrics 1986, 79, 292-299.

2.    Martin R.J., Abu-Shaweesh J.M., Baird T.M.: Apnoea of
prematurity. Paediatr. Respir. Rev., 2004, 5:Suppl A, S377-S382.

3.    Eichenwald E.C., Aina A., Stark A.R.: Apnea frequently persists beyond term gestation in infants delivered at 24 to 28 weeks. Pediatrics, 1997, 100, 354-359.

4.    Henderson-Smart D.J., Steer P.: Methylxanthine treatment for apnea in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 2.

5.    Henderson-Smart D.J., Davis P.G.: Prophylactic methylxanthines for extubation in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 1.

6.    Schmidt B.: Methylxanthine therapy in premature infants: sound practice, disaster, or fruitless byway? J. Pediatr., 1999, 135, 526-528.

7.    Millar D., Schmidt B.: Controversies surrounding xanthine therapy. Semin. Neonatol., 2004, 9, 239-244.

8.    Schmidt B.: Methylxanthine therapy for apnea of prematurity: evaluation of treatment benefits and risks at age 5 years in the international Caffeine for Apnea of Prematurity (CAP) trial. Biol. Neonate., 2005, 88, 208-213.

9.    Erenberg A., Leff R.D., Haack D.G., Mosdell K.W., Hicks G.M., Wynne B.A., Caffeine Study Group: Caffeine citrate for the treatment of apnea of prematurity: a double-blind placebo-controlled study. Pharmacotherapy, 2000, 20, 644-652.

10.    Lane A.J.P., Coombs R.C., Evans D.H., Levin R.J.: Effect of caffeine on the neonatal splanchnic blood flow. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal., Ed., 1999, 80, F128-F129.

11.    Bauer J., Maier K., Linderkamp O., Hentschel R.: Effect of caffeine on oxygen consumption and metabolic rate in very low birth weight infants with idiopathic apnea. Pediatrics, 2001, 107, 660-663.

12.    Schmidt B., Roberts R., Davis P., Doyle L., Barrington K., Ohlsson A., Solimano A., Tin W.: Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity. N. Engl. J. Med., 2006, 354, 2112-2121.

13.    Pesce A., Rashkin M., Kotagal U.: Standards of laboratory practice: theophylline and caffeine monitoring. Clin. Chem., 1998, 44, 1124-1128.

14.    Walsh M., Yao Q., Gettner P. i wsp.: Impact of a physiologic definition on bronchopulmonary dysplasia rates. Pediatrics, 2004, 114, 1305-1311.

15.    Boutilier R.G.: Mechanisms of cell survival in hypoxia and hypothermia. J. Exp. Biol., 2001, 204, 3171-3181.

16.    Carnielli V., Verlato G., Benini F. i wsp.: Metabolic and respiratory effects of theophylline in the preterm infant. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2000, 83, F39-43.

17.    Kramer M., Platt R., Wen S. i wsp.: A new and improved population-based Canadian reference for birth weight for gestational age. Pediatrics, 2001, 108(2), e35.

18.    Allen M.C.: Preterm outcomes research: a critical component of neonatal intensive care. Ment. Retard Dev. Disabil. Res. Rev., 2002, 8:221-233.

19.    Poets C., Darraj S., Bohnhorst B.: Effect of doxapram on episodes of apnoea, bradycardia and hypoxaemia in preterm infants. Biology of the Neonate 1999, 76, 207-213.

20.    Finer N., Barrington K.: Doxapram and neurodevelopmental outcome (Letter). Journal of Pediatrics, 2002, 141, 296.

21.    Sreenan C., Etches P.C., Demianczuk N., Robertson C.: Isolated mental developmental delay in low birth weight infants: assosciation with prolonged doxapram therapy for apnea. Journal of Pediatrics, 2001, 139, 832-837.

22.    Henderson-Smart D., Steer P.: Doxapram treatment for apnea in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

23.    Henderson-Smart D., Steer P.: Doxapram versus methylxanthine for apnea in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, Issue 4.

24.    Morley C., Davis P.: Continuous positive airway pressure: current controversies. Current Opinion in Pediatrics, 2004, 16, 141-145.

25.    Stefanescu B., Murphy W., Hansell B., Fuloria M., Morgan T., Aschner J.: A randomized, controlled trial comparing two different continuous positive airway pressure systems for the successful extubation of extremely low birth weight infants. Pediatrics, 2003, 112(5), 1031-1038.

26.    De Paoli A., Morley C., Davis P.: Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003? Archives of Disease in Childhood Fetal Neonatal Edition, 2003, 88, F168-72.

27.    Szczapa J., Świetliński J., Bober K. i wsp.: The non-invasive respiratory support programme with the infant flow method – outcomes of the first stage of programme application in newborns in Poland. Med. Sci. Monit., 2004, 10 (Suppl. 2), 7-13.

28.    Świetliński J., Bober K., Gajewska E., Helwich E., Lauterbach R., Manowska M., Maruszewski B., Szczapa J., Hubicki L.: Polish Noninvasive Respiratory Support Program Study Group. Introduction of Infant Flow nasal continuous airway pressure as the standard of practice in Poland: the initial 2-year experience. Pediatr. Crit. Care Med., 2007, Mar; 8(2), 109-114.

29.    Ho J., Subramaniam P., Henderson-Smart D., Davis P.: Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002(2).

30.    Gaon P., Lee S., Hannan S., Ingram D., Milner A.: Assessment of effect of nasal continuous positive pressure on laryngeal opening using fibre optic laryngoscopy. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed.,  1999, 80, F230-F232.

31.    Kurz H.: Influence of Nasopharyngeal CPAP on Breathing Pattern and Incidence of Apnoeas in Preterm Infants. Biology of the Neonate, 1999, 76, 129-133.

32.    Lemyre B., Davis P., De Paoli A.: Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for apnea of prematurity. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, Issue 1.

33.    Lin C.,Wang S., Lin Y., Yeh T.: Efficacy of nasal intermittent positive pressure ventilation in treating apnea of prematurity. Pediatric Pulmonology, 1998, 26, 349-353.

34.    Henderson-Smart D., Subramaniam P., Davis P.: Continuous positive airway pressure versus theophylline for apnea in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, (4).

35.    Henderson-Smart D., Osborn D.: Kinesthetic stimulation for preventing apnea in preterm infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2.

36.    Osborn D., Henderson-Smart D.: Kinesthetic stimulation versus theophylline for apnea in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 2.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Klaudiusz Bober

Klinika Intensywnej Terapii
i Patologii Noworodka
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka
ul. Medyków 16, 40-752 Katowice
tel. (+48 32) 207-17-80
fax. (+48 32) 207-17-81
bober_k@interia.pl