Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 826-836

Analiza zakażeń występujących w oddziałach noworodkowych w Polsce

Ewa Helwich1, Jan E. Zejda2, Grzegorz Brożek2, Janusz Świetliński3


1Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka,
Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. E. Helwich


2Katedra Epidemiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Kierownik: prof. dr hab. med. J.E. Zejda


3Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: doc. dr hab. med. J. Świetliński

  • Tabela I. Cele monitorowania zakażeń szpitalnych w ON i OITD
  • Tabela II. Cele monitorowania zakażeń szpitalnych w ON o różnym stopniu referencyjności
  • Tabela III. Dane jakimi dysponują ON i OITD prowadzące monitorowanie zakażeń szpitalnych
  • Tabela IV. Dane jakimi dysponują ON o różnym stopniu referencyjności prowadzące monitorowanie zakażeń szpitalnych
  • Tabela V. Czy oddział korzysta z badań bakteriologicznych wykonywanych na miejscu
  • Tabela VI. Interpretacja definicji kryterium czasowego zakażenia pochodzenia szpitalnego w oddziałach ON i OITD
  • Tabela VII. Interpretacja definicji kryterium czasowego zakażenia pochodzenia szpitalnego w oddziałach ON o różnym stopniu referencyjności
  • Tabela VIII. Interpretacja kryteriów rozpoznania zakażenia pochodzenia szpitalnego w oddziałach ON i OITD
  • Tabela IX. Interpretacja kryteriów rozpoznania zakażenia pochodzenia szpitalnego w oddziałach ON o różnym stopniu referencyjności
  • Tabela X. Skala problemu zakażeń szpitalnych w ON i OITD
  • Tabela XI. Skala problemu zakażeń szpitalnych w ON na różnych szczeblach referencyjności
  • Tabela XII. Szacunkowy odsetek dzieci/noworodków donoszonych otrzymujących antybiotyk podczas całego pobytu w ON i OITD
  • Tabela XIII. Przesłanki wystarczające dla włączenia antybiotykoterapii w opinii lekarzy ON o różnym stopniu referencyjności
  • Tabela XIV. Szacunkowy odsetek noworodków donoszonych otrzymujących antybiotyk podczas całego pobytu w ON o różnym stopniu referencyjności
  • Tabela XV. Szacunkowy odsetek noworodków urodzonych przedwcześnie (<37 hbd) otrzymujących antybiotyk podczas całego pobytu w ON o różnych stopniach referencyjności
  • Tabela XVI. Antybiotyki stosowane w podstawowym zestawie empirycznej antybiotykoterapii (tzw. pierwszego rzutu) w ON o różnym stopniu referencyjności (odpowiedzi połączone)
  • Tabela XVII. Czas antybiotykoterapii przyjęty w ON i przy ujemnym wyniku badań bakteriologicznych
  • Tabela XVIII. Odsetek noworodków leczonych antybiotykami, u których uzyskano dodatni wynik badania bakteriologicznego w ON o różnym stopniu referencyjności
  • Tabela XIX. Najczęstsza przyczyna zakażeń szpitalnych w ON i OITD
  • Tabela XX. Podstawowe czynniki ryzyka odpowiedzialne za zakażenia szpitalne w ON o różnym stopniu referencyjności w opinii lekarzy

Celem pracy była analiza danych dotyczących zakażeń w oddziałach leczących noworodki oraz ocena możliwości prowadzenia diagnostyki mikrobiologicznej.

Badaniem ogólnopolskim objęto 273 oddziały noworodkowe, w tym 175 – I stopnia referencji, 72 – II stopnia referencji, 26 – III stopnia referencji oraz 28 oddziałów intensywnej terapii dzieci.

Metodologia badania polegała na przeprowadzeniu anonimowej ankiety. W kwestionariuszu zawarto 15 pytań dotyczących zakażeń szpitalnych, ich rozpoznawania oraz prowadzonego leczenia zwłaszcza noworodków z małą i bardzo małą masą ciała. Pytania były wystandaryzowane we wcześniej prowa-dzonym badaniu pilotażowym.

Wyniki przedstawiono w 20 tabelach. Dotyczą one danych bakteriologicznych zbieranych rutynowo w oddziale, kryteriów rozpoznania zakażenia i leczenia noworodków antybiotykami.

Wnioski: konieczne jest wprowadzenie programu stałego nadzoru nad zakażeniami w oddziałach noworodkowych, uwzględniającego uzgodnione i ujednolicone procedury pobierania materiału i identyfikacji patogenów.

Zakażenia są główną przyczyną chorobowości i umieralności noworodków, a do zakażeń występujących najczęściej należą posocznica i zapalenie płuc. Grupą szczególnego ryzyka zakażeń szpitalnych są noworodki bardzo niedojrzałe o masie poniżej 1500 g, a więc ta populacja pacjentów wymaga szczególnego nadzoru. Liczne prowadzone na świecie badania wieloośrodkowe i regionalne wyraźnie wskazują na to, że do zmniejszenia częstości zakażeń może przyczynić się ciągła rejestracja, kontrola częstości zakażeń oraz analiza uzyskanych wyników.

W Polsce wszystkie oddziały noworodkowe zostały podzielone na 3 stopnie referencyjne, zależnie od poziomu opieki, jaki jest w nich dostępny.

Pierwszy stopień referencyjny posiadają oddziały noworodkowe szpitali o podstawowym profilu (dawniej powiatowe), gdzie odbywają się porody w prawidłowym terminie kończące ciążę przebiegającą bez powikłań. Noworodki przebywają w bezpośrednim kontakcie z matką (system rooming-in, czyli matka razem z dzieckiem) i wymagają podstawowej opieki medycznej i pielęgnacyjnej.

Trzeci stopień opieki jest przyznawany szpitalom specjalistycznym (instytuty, uniwersytety medyczne, szpitale wojewódzkie) posiadającym odpowiednie zaplecze laboratoryjne i oddział intensywnej terapii noworodka. Odbywają się tu porody kończące ciąże o nieprawidłowym przebiegu i porody przedwczesne.

Drugi stopień opieki jest stopniem pośrednim między dwoma opisanymi powyżej co oznacza, że odbywają się tam porody nieco przedwczesne (ukończone pomiędzy 33 a 37 tygodniem ciąży), a urodzone noworodki mogą wymagać specjalistycznej diagnostyki i leczenia.

Prowadzenie stałego nadzoru nad zakażeniami w oddziałach noworodkowych powinno nas zbliżyć do krajów Unii Europejskiej, które charakteryzuje znacznie niższy odsetek zakażeń wewnątrzszpitalnych i zgonów neonatalnych z tego powodu (1).

Celem prowadzonego badania jest analiza danych dotyczących zakażeń szpitalnych. Analizowano kryteria diagnostyczne obowiązujące w oddziałach noworodkowych i oddziałach intensywnej terapii, możliwości diagnostyki mikrobiologicznej jak również podejmowane leczenie antybiotykowe.

Wnioski z tej analizy będą służyły opracowaniu strategii zapobiegania zakażeniom szpitalnym u noworodków.

MATERIAŁ I METODA

Badanie miało charakter ankietowy. Ankiety rozesłano do 273 oddziałów noworodkowych, w tym do 175 – I stopnia referencji, 70 – II stopnia referencji, 26 – III stopnia referencji, a także do 28 oddziałów intensywnej terapii dziecięcej.

W kwestionariuszu zawarto 15 pytań dotyczących zakażeń szpitalnych, ich rozpoznawania i oraz prowadzonego leczenia. Pytania te były wystandaryzowane we wcześniejszym badaniu pilotażowym.

WYNIKI

Większość ankietowanych Oddziałów Neonatologicznych i Oddziałów Intensywnej Terapii Dziecięcej uważa, że monitorowanie zakażeń szpitalnych prowadzone jest dla celów obowiązkowej sprawozdawczości (Sanepid) oraz dla Komitetu ds. zakażeń szpitalnych (tab. I i II).

Do parametrów rutynowo monitorowanych w oddziałach zaliczono florę bakteryjną odpowiedzialną za zakażenia pacjentów (posiew krwi, rzadziej moczu i płynu mózgowo-rdzeniowego) oraz florę kolonizującą pacjentów (posiewy z gardła i/lub odbytu) (tab. III i IV).

Stwierdzono istnienie różnic pomiędzy ankietowanymi szpitalami w definiowaniu zakażenia szpitalnego i zakażenia wrodzonego.

Problem definicji kryterium czasowego dotyczącego zakażenia szpitalnego zawarty jest w tabelach V-IX.

Problem zakażeń szpitalnych dotyczy głównie Oddziałów Intensywnej Terapii Dziecięcej (OITD), a w oddziałach noworodkowych rośnie wraz ze wzros-
tem poziomu referencyjnego oddziału noworodkowego (tab. X i XI). Jest to zrozumiałe, gdyż noworodki z najbardziej złożonymi problemami medycznymi trafiają do oddziałów o najwyższej referencyjności.

Racjonalna antybiotykoterapia jest jedną z najskuteczniejszych metod profilaktyki zakażeń szpitalnych (2). Nadużywanie antybiotyków prowadzi do selekcji szczepów bakteryjnych wieloopornych i w efekcie zamiast ograniczyć, nasila częstość zakażeń szpitalnych. Tabele XII i XIII ukazują, z jaką przeciętną częstością pacjenci oddziałów neonatologicznych i oddziałów intensywnej terapii dziecięcej są leczeni antybiotykami. Zwraca uwagę to, że noworodki leczone w oddziałach intensywnej terapii dziecięcej otrzymują antybiotyki przez większość czasu hospitalizacji (tab. XIV i XV). W oddziałach neonatologicznych odsetki te są niższe, co wskazuje na to, że noworodki nie powinny być leczone w oddziałach dzieci starszych, gdzie ryzyko infekcji jest spotęgowane.

Dobór antybiotyku „pierwszego rzutu” jest częścią strategii racjonalnej antybiotykoterapii. Jak pokazuje tabela XVI, dobór antybiotyków jest różny zależnie od poziomu referencji oddziału noworodkowego. Różnice te są znamienne statystycznie.

W praktyce klinicznej dość często zdarzają się sytuacje, w których leczenie antybiotykiem jest przeciągane „na wszelki wypadek”, mimo ustąpienia wskaźników infekcyjnych. Tego problemu dotyczy tabela XVII. Tabela XVIII ukazuje, że wśród noworodków leczonych antybiotykami niepokojąco niski ich odsetek jest leczonych z powodu dodatniego wyniku badania bakteriologicznego. Oznacza to, że większość leczonych pacjentów (dotyczy to I poziomu opieki) otrzymuje antybiotyki mimo ujemnego badania bakteriologicznego. Trzeba jednak pamiętać, że noworodki z ciąży ryzyka infekcji wewnątrzmacicznej (zgodnie ze standardami) otrzymują antybiotyki po urodzeniu, do czasu wykluczenia takiej infekcji. Czas takiego leczenia nie powinien przekraczać 2-3 dni. Tabele od XIX do XX stanowią podsumowanie czynników ryzyka zakażenia szpitalnego w zależności od kategorii oddziału. Poszczególne oddziały różnią się między sobą i są to różnice statystycznie znamienne. Na tej podstawie można stwierdzić, że każdy oddział hospitalizujący noworodki wymaga ustalenia własnej charakterystyki epidemiologii zakażeń. Stały nadzór nad zakażeniami szpitalnymi w oddziale pozwala na zgromadzenie danych istotnych przy podejmowaniu decyzji dotyczących zapobiegania i leczenia zakażeń.

DYSKUSJA

Częstość występowania zakażeń w oddziałach neonatologicznych różnych typów ma charakter względny, zależy od charakterystyki hospitalizowanych pacjentów. Zdecydowanie wyższe ryzyko zakażenia dotyczy noworodków urodzonych znacznie przedwcześnie i z małą masą urodzeniową, jak również noworodków poddanych zabiegom chirurgicznym, niż noworodków urodzonych o czasie lub blisko terminu i nie wymagających inwazyjnych procedur (3). Z myślą o możliwości porównania częstości zakażeń występujących w oddziałach noworodkowych o różnym charakterze opracowano i wystandaryzowano wskaźniki zakażeń, które odnoszą częstość zakażeń do ryzyka zakażenia w sytuacji konkretnego dziecka.

Dla celów pogłębienia analizy przyczyn zakażeń konieczne wydaje się rozszerzenie monitorowania o dane dotyczące cewników donaczyniowych centralnych i obwodowych (w przypadkach posocznicy), jak również faktu intubacji lub wsparcia oddechowego typu CPAP lub Infant flow (w przypadkach zapaleń płuc) (4).

Przeprowadzone przez nas badania wskazują na to, że rejestracja zakażeń musi zostać poprzedzona sporządzeniem i przyjęciem przez współpracujące oddziały jednorodnych (lub wariantowych) definicji poszczególnych typów zakażeń.

Porównanie częstości zakażeń w zależności od charakterystyki oddziału umożliwia opisanie różnic między typem opieki a związanym z nim ryzykiem rozwoju zakażenia. To z kolei może prowadzić do zaproponowania optymalnych zaleceń diagnostycznych, leczniczych i zapobiegawczych.

WNIOSKI

Przeprowadzone badanie ankietowe o ogólnopolskim zasięgu rozpoczyna analizę epidemiologiczną oddziałów sprawujących opiekę nad noworodkiem po urodzeniu i leczących noworodki chore w warunkach oddziału intensywnej terapii noworodka lub oddziału intensywnej terapii dziecięcej. Badanie takie, uszczegółowione i pogłębione, powinno być kontynuowane. Wymaga to uzgodnień pomiędzy ośrodkami zgłaszającymi chęć uczestnictwa w programie i ustalenia trybu wymiany informacji. Niezbędne jest ujednolicenie procedur pobierania materiałów biologicznych do badań, identyfikacji wyizolowanych patogenów i oceny ich oporności na leki. Bardzo pożądana jest dostępność nowoczesnych metod szybkiej diagnostyki mikrobiologicznej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Vergnano S., Sharland M., Kazembe P. i wsp.: Neonatal sepsis: an international perspective Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2005, 90, F 220-F 224.

2.    Isaacs D.: Unnatural selection: reducing antibiotic resistance in neonatal units. Arch. Dis. Child. Neonatal. Ed., 2006, 91, F 72-74.

3.    Sohn A., Garrett D., Sinkowitz-Cochran R. i wsp.: Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Results from the first national point – prevalence survey. J. Pediatr., 2001, 139, 821-827.

4.    Chandria P., Milind K.: Lapses in measures recommended for preventing hospital – acquired infections. J. Hosp. Infect., 2001, 47, 218-222.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Ewa Helwich

Klinika Neonatologii
i Intensywnej Terapii
Noworodka Instytut
Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
tel. (0-22) 32-77-406