Medycyna Wieku Rozwojowego, 2010,XIV,2; 218-223

Zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D w Polsce (2009)

Jadwiga Charzewska1, Danuta Chlebna-Sokół2, Alicja Chybicka3, Justyna Czech-Kowalska4, Anna Dobrzańska5, Ewa Helwich6, Jacek R. Imiela7, Elżbieta Karczmarewicz8, Janusz B. Książyk9, Andrzej Lewiński10, Roman S. Lorenc11, Witold Lukas12, Jacek Łukaszkiewicz13, Ewa Marcinowska-Suchowierska14, Andrzej Milanowski15, Andrzej Milewicz16, Paweł Płudowski17, Ewa Pronicka18, Stanisław Radowicki19, Józef Ryżko20, Jerzy Socha21, Jerzy Szczapa22, Halina Weker23


1Kierownik Zakładu Epidemiologii i Norm Żywienia Instytutu Żywności i Żywienia
2Przewodnicząca Sekcji Chorób Metabolicznych Kości Dzieci i Młodzieży przy Polskiej Fundacji Osteoporozy
3Prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
4Kierownik Oddziału Patologii Noworodka Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
5Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pediatrii
6Konsultant Krajowy w Dziedzinie Neonatologii
7Konsultant Krajowy w Dziedzinie Chorób Wewnętrznych
8Kierownik Pracowni Patofizjologii Zakładu Biochemii i Medycyny Doświadczalnej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
9Kierownik Kliniki Pediatrii i Żywienia Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
10Konsultant Krajowy w Dziedzinie Endokrynologii
11Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego Sekcji Specjalistycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Członek Rady Naukowej IOF i ISCD
12Konsultant Krajowy w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej
13Członek Rady Naukowej Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
14Kierownik Oddziału Klinicznego Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych
15Kierownik Kliniki Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka
16Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego
17Członek Zarządu Sekcji Chorób Metabolicznych Kości Dzieci i Młodzieży przy Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kierownik Zakładu Biochemii i Medycyny Doświadczalnej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
18Członek Komitetu Rozwoju Człowieka PAN, Członek SSIEM
19Konsultant Krajowy w Dziedzinie Położnictwa i Ginekologii
20Kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
21Przewodniczący Komisji Żywienia Dzieci i Młodzieży Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka PAN
22Prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego
23Kierownik Zakładu Żywienia Instytutu Matki i Dziecka

  • Ryc. 1. Suplementacja witaminą D – Praktyczny schemat postępowania profilaktycznego i terapeutycznego
  • Tabela I. Podaż wapnia (wystarczające spożycie) w grupach wiekowych (7)
  • Tabela II. Produkty żywnościowe odpowiadające pod względem zawartości wapnia (240 mg) jednej średniej szklance mleka (8)
  • Tabela III. Zawartość witaminy D w polskich produktach żywnościowych (8)

Odpowiedni stan zaopatrzenia ustroju w witaminę D oraz aktywność fizyczna na świeżym powietrzu są istotne nie tylko dla prawidłowego funkcjonowania układu szkieletowego i utrzymania homeostazy wapniowo-fosforanowej, ale również funkcji wielu innych narządów i tkanek w naszym organizmie. W związku ze zmianą stylu życia, obejmującą zmianę nawyków żywieniowych, powszechne stosowanie filtrów UV oraz mniejszą aktywność na świeżym powietrzu, obserwuje się wzrost odsetka niedoborów witaminy D w populacji wieku rozwojowego jak i u osób dorosłych.

Opierając się na wynikach najnowszych badań naukowych Zespół Ekspertów przedstawia zalecenia dotyczące profilaktycznej podaży witaminy D u niemowląt, dzieci, młodzieży i dorosłych w tym kobiet ciężarnych i karmiących piersią.  Biorąc pod uwagę wielokierunkowe działanie witaminy D i względy bezpieczeństwa jako optymalny  poziom 25-hydroksywitaminy D (25-OHD) przyjęto dla dzieci 20-60 ng/ml (50-150 nmol/l) i dla dorosłych 30-80 ng/ml (75-200 nmol/l). Synteza skórna witaminy D pod wpływem promieniowania słonecznego stanowi główne endogenne źródło witaminy D, ale kremy z filtrem UV zmniejszają jej skuteczność nawet o 90%. W Polsce efektywna synteza skórna zachodzi tylko w okresie od kwietnia do września, dlatego też inne źródła witaminy D (dieta i suplementy) odgrywają istotną rolę.

Suplementację witaminą D w dawce 400IU/d należy rozpocząć od pierwszych dni życia i prowadzić przez cały okres niemowlęcy. U niemowląt karmionych sztucznie należy uwzględnić podaż z diety. Wcześniaki wymagają wyższej dawki witaminy D (400-800 IU/d) do czasu osiągnięcia wieku postkoncepcyjnego 40 tygodni.

Dzieci i młodzież wymagają całkowitej podaży witaminy D (dieta + suplementy) w ilości 400 IU/d od października do marca lub przez cały rok jeśli w miesiącach letnich brak odpowiedniej syntezy skórnej witaminy D. U dzieci z nadwagą należy rozważyć dawkę 800-1000 IU/d.

U dorosłych zaleca się dawki 800-1000 IU/d. U kobiet ciężarnych lub karmiących piersią suplementacja na takim poziomie powinna być prowadzona, o ile nie jest zapewniona odpowiednia podaż z diety i/lub synteza skórna. Optymalnie pod kontrolą poziomu 25-OHD w surowicy  w celu ustalenia indywidualnego dawkowania.

WPROWADZENIE

Niepokojący jest wysoki odsetek niedoborów witaminy D stwierdzany w różnych grupach wiekowych w polskiej populacji (1, 2, 3). Niedobory witaminy D przyczyniają się nie tylko do rozwoju krzywicy, osteomalacji i osteoporozy, ale także mogą zwiększać ryzyko rozwoju wielu innych chorób m.in. cukrzycy typu I, nowotworów (piersi, raka prostaty, jelita grubego), chorób autoimmunologicznych (stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, układowy toczeń rumieniowaty), sercowo-naczyniowych oraz zespołu metabolicznego (3). Dlatego tak ważne jest właściwe zabezpieczenie podaży witaminy D, uwzględniającej jej wielokierunkowe działanie, z równoczesnym zapewnieniem bezpieczeństwa stosowania.

Wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w witaminę D jest stężenie 25-hydroksywitaminy D w surowicy (25(OH)D). Optymalny poziom u dzieci wynosi 20-60 ng/ml (50-150 nmol/l), a u osób dorosłych 30-80 ng/ml (75-200 nmol/l) (3, 4, 5, 6, 7, 8).

Do prawidłowego rozwoju i mineralizacji układu szkieletowego oraz zmniejszenia ryzyka wystąpienia chorób cywilizacyjnych niezbędna jest nie tylko odpowiednia podaż witaminy D i wapnia (tab. I), ale także przestrzeganie zasad aktywnego wypoczynku na świeżym powietrzu.

Szczególnie ważna jest urozmaicona dieta zawierająca produkty bogate/wzbogacane w witaminę D i wapń w tym mleko i przetwory mleczne oraz ryby (tab. II, III). W razie niewystarczającego spożycia witaminy D i wapnia pochodzących z diety należy ją uzupełnić preparatami farmaceutycznymi.

Regularna ekspozycja na słońce stanowi istotne endogenne źródło witaminy D. Należy jednak zaznaczyć, że powszechne dziś stosowanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi może redukować wydajność syntezy skórnej pod wpływem promieniowania UVB nawet o 90% (3, 9). W naszej strefie geograficznej synteza skórna zachodzi od kwietnia do września, przy zapewnieniu min. 15-minutowej ekspozycji na słońce 18% powierzchni ciała (odsłonięte przedramiona i częściowo nogi) w godz.10-15, bez stosowania filtrów ochronnych (6, 10). Natomiast od października do marca synteza skórna praktycznie nie zachodzi (3, 6, 10).

Bardzo ważne jest wyważenie pomiędzy korzyściami wynikającymi z ekspozycji na słońce, która to przynajmniej w okresie letnim, zabezpiecza odpowiedni stan zaopatrzenia w witaminę D a ryzykiem wystąpienia raka skóry. Aktualnie u niemowląt <6 m.ż. bezpośrednia ekspozycja na słońce nie jest zalecana (3, 4).

ZALECENIA

1. Noworodki donoszone

  • Wszystkie noworodki powinny mieć rozpoczętą suplementację witaminą D w dawce 400 IU/24 h począwszy od pierwszych dni życia.

2. Noworodki urodzone przedwcześnie

  • Suplementację witaminą D w dawce 400-800 IU/24 h należy rozpocząć od pierwszych dni życia (o ile jest możliwe żywienie drogą przewodu pokarmowego) i prowadzić do osiągnięcia wieku korygowanego 40 tygodni (5, 11, 12).

– Przy karmieniu mlekiem modyfikowanym lub pokarmem kobiecym ze wzmacniaczem pokarmu kobiecego uwzględnić podaż witaminy D z diety.

  • Po osiągnięciu wieku korygowanego 40 Hbd dawkowanie witaminy D jak u niemowląt urodzonych o czasie (400 IU/24 h)

3. Niemowlęta urodzone o czasie

  • Niemowlęta karmione piersią wymagają suplementacji witaminą D w dawce 400 IU/24 h*.
  • Niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym powinny otrzymywać 400 IU/24 h witaminy D (łącznie z diety i preparatów farmaceutycznych). Przy spożyciu 400 IU/dobę witaminy D z diety (tj. ok.1000 ml mleka początkowego i ok. 700-800 ml mleka następnego) dodatkowa suplementacja witaminą D nie jest wymagana.
  • Przy karmieniu mieszanym lekarz ustala dawkę indywidualnie obliczając zawartość witaminy D w podawanym mleku modyfikowanym. Podaż witaminy D z pokarmu kobiecego nie musi być uwzględniana w obliczeniach ze względu na jej bardzo niskie stężenie (ok. 50 IU/litr).

4. Dzieci od 1 do 18 roku życia

  • Podaż witaminy D z żywności i/lub preparatów farmaceutycznych powinna wynosić 400 IU/24 h w okresie od października do marca, a także w miesiącach letnich, jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca synteza skórna witaminy D.
  • U dzieci z nadwagą/otyłością należy rozważyć zwiększenie dawki witaminy D do 800-1000 IU/24 h.

5. Dorośli

  • Podaż witaminy D zawartej w żywności i/lub w preparatach farmaceutycznych powinna wynosić 800-1000 IU/24 h w okresie od października do marca, a także w miesiącach letnich, jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca synteza skórna witaminy D.
  • U osób po 65 roku życia ze względu na obniżoną syntezę skórną oraz udowodnione działanie przeciwzłamaniowe i przeciwupadkowe zaleca się suplementację witaminą D w dawce 800-1000 IU/24 h przez cały rok.

6. Kobiety ciężarne i matki karmiące

  • Bardzo ważne jest zapewnienie prawidłowych zasobów witaminy D przed planowaną ciążą.
  • Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują, że suplementacja witaminą D w dotychczas zalecanej dawce 400 IU/24 h (odpowiada podaży z preparatów wielowitaminowych) jest niewystarczająca do zbudowania odpowiednich zasobów witaminy D zarówno u kobiety ciężarnej/ matki karmiącej jak i jej potomstwa (3, 4, 5, 14).
  • Suplementację witaminą D w dawce 800-1000 IU/24 h należy prowadzić od II-go trymestru ciąży o ile nie jest zapewniona właściwa jej podaż w diecie i/lub z syntezy skórnej.
  • Optymalnym postępowaniem w czasie ciąży i karmienia piersią byłoby indywidualne dobieranie dawki witaminy D tak aby utrzymać poziom 25(OH)D >30 ng/ml. Istnieją bowiem doniesienia o konieczności stosowania wyższych dawek witaminy D >1000 IU/24 h (3, 4, 5, 13, 14).

7. Postępowanie w ciężkich niedoborach witaminy D (6, 8, 9)

  • W ciężkich niedoborach witaminy D (stężenie 25(OH)D w surowicy < 10 ng/ml) zalecane jest stosowanie dawek leczniczych przez 3 miesiące:
  • <1 m.ż. – 1000 IU/24 h
  • 2-12 m.ż. – 1000-3000 IU/24 h
  • u dzieci >12 m.ż. – 5000 IU/24 h
  • Dorośli – do 7000 IU/24 h
  • W trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie poziomów 25(OH)D, fosfatazy alkalicznej, wapnia, fosforu w surowicy oraz wydalania wapnia z moczem co 1-3 miesiące.

Podsumowanie zaleceń przedstawiono w załączonym algorytmie (ryc. 1).

..............................................................................................................................................................

Uwaga:

Zespół rekomendujący zwraca uwagę, że nie ma żadnych podstaw do zmiany zalecanego dawkowania witaminy D jedynie na podstawie wielkości ciemienia, opóźnionego ząbkowania, opóźnionego pojawiania się jąder, kostnienia głowy kości udowej, rozmiękania potylicy czy też nadmiernego pocenia się dziecka!

W przypadku wątpliwości co do stanu pokrycia zapotrzebowania na witaminę D, należy wykonać oznaczenia podstawowych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz poziomu witaminy D (25(OH)D). Podejrzewając krzywicę należy dodatkowo wykonać badanie rtg nadgarstka.

Stwierdzenie u niemowlęcia (otrzymującego witaminę D w zalecanej dawce) rozmiękania potylicy nie upoważnia do rozpoznania niedoboru witaminy D.

Rozmiękanie potylicy może wskazywać na nadmiar fosforanów, a zdarza się również u zupełnie zdrowych, szybko rosnących niemowląt.

..............................................................................................................................................................

*Jednoczesna suplementacja witaminy D u matki karmiącej w ilości poniżej 2000 IU/d nie wpływa na dawkowanie witaminy D u dziecka (13, 14).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Andersen R., Mølgaard C., Skovgaard L.T. i wsp.: Teenage girls and elderly women living in northern Europe have low Winter vitamin D status. Eur. J. Clin. Nutr., 2005, 59, 533-541.

2.    Czech- Kowalska J., Dobrzańska A., Janowska J. i wsp.: Zasoby ustrojowe witaminy D a homeostaza wapniowo- fosforanowa u noworodków donoszonych w 3 tygodniu życia. Med. Wieku Rozwoj., 2004, 8(1), 115-124.

3.    Płudowski P., Karczmarewicz E., Czech-Kowalska J. i wsp.: Nowe spojrzenie na suplementację witaminą D. Standardy Med., 2009, 1(6), 23-41.

4.    Wagner C.L., Greer F.R.: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 2008, 122, 1142-1152.

5.    Godel J.C. and First Nations, Inuit and Health Committee, Canadian Paediatric Society: Vitamin D supplementation: Recommendations for Canadian mothers and infants. Paediatrics & Child Health, 2007, 12, 583-589.

6.    Holick M.F.: Vitamin D deficiency. NEJM, 2007, 357, 266-281.

7.    Lips P.: Which circulating level of 25-hydroxyvitamin D is appropriate? J of Steroid Bioch & Molecular Biol., 2004, 89-90, 611-614.

8.    Heaney R.P.: Vitamin D: criteria for safety and efficacy. Nutr. Rev., 2008, 66 (Suppl. 2), S178-S181.

9.    Misra M., Pacaud D., Petryk A. i wsp.: Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendation. Pediatrics, 2008, 122, 398-417.

10.    Webb A.R., Kline Z., Holick M.F.: Influence of season and latitude on the coetaneous synthesis of vitamin D3 in human skin. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1988, 67, 373-378.

11.    Wesół-Kucharska D., Laskowska J., Sibilska M. i wsp.: Zapobieganie osteopenii wcześniaków. Med. Wieku Rozwoj., 2008, 12(4), 926-934.

12.    Rigo J., Pieltain C., Salle B. i wsp.: Enteral calcium, phosphate and vitamin D requirements and bone mineralization in preterm infants. Acta Pediatr., 2007, 96(7), 969-974.

13.    Hollis B.W., Wagner C.L.: Vitamin D requirements during lactation: high – dose maternal supplementation as a therapy to prezent hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant. Am. J. Clin. Nutr., 2004, 80(suppl), 17522s-17528s.

14.    Taylor S.N., Carol L., Wagner M.D. i wsp.: Vitamin D supplementation during lactation to support infant and mother. J. Am. Col. Nutr., 2008, 27(6),  690-701.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Justyna Czech-Kowalska

Klinika Neonatologii, Patologii
i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
tel./fax: (22) 815-77-70; (22) 815-17-85
j.kowalska@czd.pl