*Pracę wykonano w ramach projektu nr NN 404 153 234 finansowanego przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego w latach 2008-2009

WPROWADZENIE

Obecnie stosowanych jest szereg pokrewnych pojęć opisujących nierówności w zdrowiu. W literaturze anglojęzycznej pojawia się często termin „inequalities” oraz dużo mocniejszy w wymowie „inequities”, odnoszący się do zjawisk szczególnie krzywdzących i niesprawiedliwych lub wręcz przeciwnie – łagodniejsze terminy kładące nacisk na samo zróżnicowanie, a nie jego wymowę etyczną (np. disparities) (1). Duża część opracowań na temat nierówności w zdrowiu ogranicza się do porównań krajów i regionów wewnątrz kraju, co częściowo wynika z braku dobrych danych jednostkowych. Nierówności w zdrowiu obserwowane są we wszystkich krajach niezależnie od stopnia rozwoju, również w krajach wysokorozwiniętych. W krajach gorzej rozwiniętych większe znaczenie ma analiza absolutnego ubóstwa, warunków życia, higieny i dostępu do opieki medycznej, podczas gdy w krajach, które przeszły transformację epidemiologiczną i demograficzną, mechanizmy nierówności w zdrowiu w większym stopniu można tłumaczyć czynnikami psychospołecznymi oraz niedostatecznym rozwojem kapitału społecznego (2).

Nierówności w zdrowiu można obecnie uznać za jeden z ważniejszych i nierozwiązanych problemów zdrowia publicznego, co skłania do inicjowania badań epidemiologicznych i poszukiwania najskuteczniejszych strategii interwencyjnych (3). Przykładem działań o szerszym zasięgu międzynarodowym jest projekt Komisji Europejskiej „Wyrównywanie szans: Strategia działania w zmniejszaniu nierówności w zdrowiu w Europie”, jak też mające szerszy zasięg globalny działania inicjowane przez Światową Organizację Zdrowia, w tym prace Komisji ds. Społecznych Uwarunkowań Zdrowia (CSDH – Commission on Social Determinants of Health) (4, 5). W dokumentach strategicznych zwraca się uwagę na konieczność budowania programów interwencyjnych dostosowanych do potrzeb różnych grup wieku oraz na konieczność ciągłego poszerzania opartej na dowodach wiedzy na temat społecznych uwarunkowań zdrowia. Problemem nierówności w zdrowiu w okresie dorastania zajmuje się sieć badawcza HBSC (Health Behaviour in School-aged Children), czego dowodem jest wydany w 2008 r. raport „Inequalities in young people’s health” (6).

Dzieci żyją, dorastają i uczą się poprzez interakcję z szeroką gamą połączonych ze sobą środowisk, m.in. z rodziną, lokalną społecznością, oraz otoczeniem związanym z rozwojem dziecka, jak rówieśnicy lub szkoła, do której uczęszczają (4, 7). Każde z tych środowisk wpisane jest w szeroki kontekst społeczno-ekonomiczny, który kształtowany jest przez czynniki na poziomie lokalnym, krajowym i globalnym (3). Harmonijny rozwój dziecka zależy w znacznym stopniu od jakości środowisk, w którym dziecko żyje. Z kolei powodzenie dziecka w okresie dzieciństwa i dorastania ma wpływ dla jego zdrowie w późniejszym okresie życia (8, 9). Mimo, że za krytyczny uznano okres wczesnego dzieciństwa, okres młodzieńczy pełni swoją funkcję w cyklu życia, której nie należy lekceważyć z punktu widzenia późniejszego zdrowia. Jest to okres kształtowania się stylu życia i podejmowania wielu pierwszych ważnych decyzji, rzutujących na przyszłość (10).

W badaniach nad nierównościami w zdrowiu, częściej analizowane są problemy zdrowotne niemowląt i małych dzieci oraz ludzi dorosłych. Dorastająca młodzież pomijana jest w tych analizach, jako najzdrowsza część społeczeństwa. Jak podkreślono w Europejskiej Strategii na Rzecz Zdrowia i Rozwoju Dzieci i Młodzieży, istotnym problemem zdrowotnym w tym wieku są zaburzenia emocjonalne i zachowania (11). Wiele problemów zdrowotnych ludzi dorosłych oraz jakość funkcjonowania ich rodzin zależy od prawidłowego rozwoju psychospołecznego w okresie dzieciństwa i dorastania.

Powodem pomijania młodzieży w analizach społecznych uwarunkowań zdrowia może być ograniczony dostęp do statystyk uwzględniających przekrój społeczny. Ważnym źródłem danych na temat nierówności w zdrowiu dorastającej młodzieży są badania ankietowe, w tym cyklicznie powtarzane badania nad zachowaniami zdrowotnym młodzieży szkolnej (HBSC). Kwestionariusz HBSC pozwala na zidentyfikowanie grupy młodzieży gorzej oceniającej swoje zdrowie fizyczne i psychospołeczne. Z drugiej strony, kwestionariusz ten dostarcza szeregu informacji na temat kontekstu społecznego – środowiska rodzinnego, szkolnego i funkcjonowania nastolatka w grupie rówieśniczej. Z punktu widzenia potrzeb krajowego odbiorcy, zaletą tych badań jest możliwość porównania wyników uzyskanych w Polsce z tendencjami ogólnoeuropejskimi.

CEL PRACY

Celem pracy jest łączna ocena wpływu różnych elementów środowiska dorastania na ryzyko zaburzeń w zakresie zdrowia subiektywnego młodzieży szkolnej w wieku 11-15 lat oraz porównanie danych polskich ze statystykami krajów Unii Europejskiej. Praca stanowi kontynuację poprzednich opracowań polskiej grupy HBSC ukierunkowanych na porównania międzynarodowe krajów UE oraz analizę nierówności w zdrowiu młodzieży szkolnej (12, 13).

BADANE OSOBY

Dane pochodzą z ostatniej serii międzynarodowych badań nad zachowaniami zdrowotnymi młodzieży szkolnej HBSC, przeprowadzonej w roku szkolnym 2005/06. Badania HBSC są przeprowadzane na terenie szkół, co cztery lata, we wzrastającej liczbie krajów regionu europejskiego (wg klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia) oraz w USA i Kanadzie (14). Opis organizacji badań jest dostępny w krajowym raporcie technicznym (15) oraz w wielu publikacjach zagranicznych (6, 16, 17). W pracy, wzięto pod uwagę dane dotyczące Polski oraz 24 krajów europejskich, uwzględniając czternaście krajów tzw. starej i osiem krajów nowej Unii Europejskiej (zwane dalej tradycyjnie UE-15 i UE-12) oraz trzy wysokorozwinięte kraje nie wchodzące w skład UE, ale będące stroną układów i porozumień (Islandia, Norwegia, Szwajcaria). Z analizy wyłączono kraje, w których stwierdzono znaczne odstępstwa od międzynarodowego protokołu badań HBSC lub braki danych w kluczowych zmiennych (Danię, Litwę, Maltę, Słowację). Ostatecznie grupę UE-15 reprezentują: Austria, Belgia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Luksemburg, Niemcy, Portugalia, Szwecja, Wielka Brytania oraz Włochy, a grupę UE-12 reprezentują: Bułgaria, Czechy, Estonia, Łotwa, Polska, Rumunia, Słowenia oraz Węgry.

Ogółem, przedmiotem analiz są dane dotyczące 142 478 uczniów w wieku od 10,5 do 16,5 lat. Średni wiek badanych wynosił 13,6 lat (SD=1,65). Badania HBSC prowadzone są w trzech grupach wieku, określanych umownie jako 11-latki,13-latki i 15-latki (średnia wieku w analizowanej próbie odpowiednio: 11,6; 13,6 i 15,6 lat).

W badanej próbie znalazło się 5489 uczniów z Polski. Wielkość prób krajowych wahała się od 3498 na Węgrzech do 15 309 w Wielkiej Brytanii (połączona próba z Anglii, Szkocji i Walii). Kraje różniły się również pod względem struktury prób według płci i wieku ankietowanych. Wobec tego, w niektórych analizach, prezentując ogólne wskaźniki, używano danych standaryzowanych, przyjmując, że zgodnie z międzynarodowym protokołem, teoretyczna próba krajowa powinna liczyć w każdej grupie wieku 1536 uczniów, po połowie chłopców i dziewcząt.

METODY

Skale charakteryzujące środowisko dorastania

Uwzględniono pięć elementów oceny środowiska, w jakim wychowuje się młodzież szkolna:

• Status ekonomiczno-społeczny rodzin (SES). W badaniach HBSC najczęściej używanym miernikiem pozycji ekonomiczno-społecznej jest skala zasobów materialnych rodzin FAS (Family Affluence Scale), która została szeroko opisana w poprzednich opracowaniach (18, 19, 20). Jest ona zbudowana na podstawie czterech pytań o: posiadanie własnego pokoju, liczbę komputerów w rodzinie, liczbę samochodów w rodzinie oraz wyjazdy z rodziną poza miejsce zamieszkania w czasie wakacji lub ferii. Skala FAS przyjmuje od 0 do 7 punktów i często jest kategoryzowana na 3 lub 4 przedziały. W bieżącym opracowaniu zmodyfikowano skalę FAS, dodając do jej skategoryzowanej postaci pytanie o subiektywną ocenę zamożności rodziny (Jak sądzisz, czy Twoja rodzina, jest bogata, to znaczy dobrze się jej powodzi?) oraz zmienną charakteryzującą zatrudnienie rodziców. Ankietowana młodzież opisywała w kilku punktach rodzaj pracy wykonywanej przez ojca i matkę oraz powody nie podejmowania pracy przez rodziców. Rodzice zostali zaklasyfikowani do pięciu grup społecznych. Do skali SES, używanej w tej pracy włączono, jako trzeci element, bardziej korzystną ocenę grupy społecznej, biorąc pod uwagę zatrudnienie ojca i matki. Analiza czynnikowa wskazała na jednoczynnikową strukturę tak skonstruowanej trzyelementowej skali SES. W próbie międzynarodowej, główny czynnik wyjaśnia 48% zmienności. Podobnie jak w przypadku skali FAS, problemem pozostaje niezadawalająca rzetelność tej skali (alfa-Cronbacha=0,454).

• Ocenę komunikacji z rodzicami (RODZINA). Uczniowie pytani byli, jak łatwo rozmawia im się z ojcem i matką, o sprawach, które młodzież naprawdę niepokoją, z kategoriami odpowiedzi: bardzo łatwo, łatwo, trudno, bardzo trudno, nie mam lub nie widuję ojca/matki. Skala ma jednoczynnikową strukturę. W próbie międzynarodowej, główny czynnik wyjaśnia 70% zmienności. Rzetelność skali kształtuje się poniżej akceptowalnego poziomu (alfa-Cronbacha=0,574).

• Percepcję środowiska szkolnego (SZKOŁA). Zbudowano skalę na podstawie trzech pytań, dotyczących osiągnięć szkolnych (Co wychowawca klasy sądzi o twoich osiągnięciach w nauce w porównaniu z innymi uczniami w klasie?); obciążenia nauką (W jakim stopniu czujesz się przeciążony nauką?) i zadowolenia ze szkoły (Czy lubisz obecnie swoją szkołę?). Skala odnosi się w większym stopniu do oceny funkcjonowania ucznia w szkole niż do oceny szkoły jako zewnętrznego systemu. W próbie międzynarodowej, główny czynnik wyjaśnia 50% zmienności. Podobnie jak w przypadku skali SES, problemem jest niezadawalająca rzetelność skali (alfa-Cronbacha=0,489).

• Ocena środowiska rówieśniczego (KOLEDZY). Uczniowie mieli za zadanie ustosunkować się do trzech stwierdzeń dotyczących kolegów w klasie: 1) Uczniowie w mojej klasie lubią przebywać ze sobą; 2) Większość uczniów w mojej klasie to osoby życzliwe i chętne do pomocy; 3) Inni uczniowie akceptują mnie takim, jakim jestem. Uczniowie odpowiadali w skali pięciostopniowej, od zdecydowanie nie zgadzam się do zdecydowanie zgadzam się. W próbie międzynarodowej, główny czynnik wyjaśnia 63% zmienności. Rzetelność tej skali jest zadowalająca (alfa-Cronbacha=0,701).

• Ocena otoczenia w miejscu zamieszkania (OTOCZENIE). Wykorzystano pytania traktowane w międzynarodowym protokole badań HBSC jako dodatkowe (nieobowiązkowe), dotyczące kapitału społecznego i nierówności społecznych. Dane dostępne są tylko dla pięciu krajów (Anglia, Irlandia, Niemcy, Polska, Rumunia), dlatego włączono ten element poza głównym nurtem analiz. Skala charakteryzująca warunki życia w miejscu zamieszkania zbudowana została na podstawie pięciu pytań dotyczących: subiektywnej oceny zamożności (Jak bogata jest okolica, w której mieszkasz?) i bezpieczeństwa w okolicy zamieszkania (Czy czujesz się bezpiecznie w okolicy w której mieszkasz?) oraz trzech pytań na temat nasilenia lokalnych problemów (zły stan sanitarny, zniszczone budynki, grupy młodzieży sprawiającej problemy). Analiza czynnikowa wskazała na jednoczynnikową strukturę pięcioelementowej skali OTOCZENIE. W próbie międzynarodowej, główny czynnik wyjaśnia 44% zmienności. Rzetelność skali można uznać za zadawalającą (alfa-Cronbacha=0,667).

Ogólny wynik w skalach STATUS, RODZINA, SZKOŁA, KOLEDZY, OTOCZENIE oszacowany został metodą regresyjną, przy pomocy analizy czynnikowej. W porównaniu z tradycyjną metodą sumaryczną, metoda regresyjna poprawia ciągłość skali. Budując tę skalę przyjęto założenie, że niska ocena oznacza poziom niekorzystny. Powstały wystandaryzowane skale wynikowe, mające średnią wartość 0 i odchylenie standardowe 1. Skale te zostały automatycznie podzielone na trzy poziomy według rozkładu tercylowego. Populację normatywną stanowiła połączona próba młodzieży z 25 krajów (lub 5 krajów dla skali OTOCZENIE).

Skala zaburzeń w zakresie zdrowia subiektywnego

Jako główną zmienną wynikową zdefiniowano występowanie zaburzeń w zakresie zdrowia subiektywnego.

Wykorzystano trzy pytania z części podstawowej kwestionariusza badań HBSC:

• Samoocenę zdrowia badano pytaniem: Czy uważasz że Twoje zdrowie jest: bardzo dobre, dobre, takie sobie, złe? Jako osoby mające problemy ze zdrowiem uznano te, które udzieliły jednej z dwóch ostatnich odpowiedzi. Problem ten dotyczył 13,4% europejskich nastolatków.

• Ogólne zadowolenie z życia badano za pomocą tzw. skali Cantrila, zaliczanej w literaturze do prostych i powszechnie stosowanych mierników jakości życia związanej ze zdrowiem. Jest to skala wizualna, przyjmująca postać drabiny, na której poziom zero oznacza życie najgorsze, a poziom 10 życie najlepsze, jakie może być. W opracowaniach sieci badawczej HBSC, przyjęto, że odpowiedź poniżej 6 punktów oznacza niezadowolenie z życia. Problem ten dotyczył 14,4% europejskich nastolatków.

• Ankietowana młodzież określała również częstość odczuwania: bólu głowy, bólu brzucha, bólu pleców, przygnębienia, rozdrażnienia lub złego humoru, zdenerwowania, trudności z zasypianiem i zawrotów głowy. Przewidziano pięć kategorii odpowiedzi: prawie codziennie, częściej niż 1 raz w tygodniu, prawie w każdym tygodniu, prawie w każdym miesiącu, rzadko lub nigdy. Zbudowano skalę sumaryczną przyjmującą zakres od 0 do 32 punktów. Jako osoby mające nasilone dolegliwości subiektywne zdefiniowano te, które uzyskały więcej niż 14 punktów. Problem ten dotyczył 15,0% europejskich nastolatków, co trudno jest traktować jako wynik, ponieważ klasyfikacji nie dokonano na podstawie zewnętrznego kryterium.

Na podstawie powyższych trzech kryteriów wyłoniono grupę młodzieży wykazującej co najmniej jeden problem w zakresie zdrowia subiektywnego, która oceniała swoje zdrowie jako takie sobie lub złe lub była niezadowolona z życia lub cierpiała z powodu nasilonych dolegliwości subiektywnych.

Metody analizy

W pierwszym kroku określono częstość występowania zaburzeń w zakresie zdrowia subiektywnego oraz porównano średnie indeksy dla poszczególnych elementów oceny środowiska dorastania w Polsce i w grupach krajów europejskich.

Następnie oszacowano modele regresji logistycznej określające prawdopodobieństwo wystąpienia co najmniej jednego problemu w zakresie zdrowia subiektywnego, wprowadzając w kolejnych krokach:

• Kraj zamieszkania (Polska a pozostałe kraje), płeć i wiek;

• Skategoryzowaną skalę statusu ekonomicznego;

• Pozostałe skategoryzowane skale mierzące wpływ: rodziców, szkoły i rówieśników.

Uzupełnieniem analizy jest oszacowanie podobnego modelu dla pięciu krajów, uwzględniającego dodatkowo wpływ otoczenia zamieszkania.

WYNIKI

Zaburzenia zdrowia subiektywnego według płci, wieku i rejonu zamieszkania

W grupie młodzieży wykazującej zaburzenia w zakresie zdrowia subiektywnego znalazło się 29,9% uczniów w wieku 11-15 lat z 25 krajów europejskich, w tym 24,7% chłopców i 35,2% dziewcząt. Odsetek młodzieży zaklasyfikowanej do grupy mającej co najmniej jeden problem w zakresie zdrowia subiektywnego wahał się od 21,1% w Hiszpanii do 41,9% w Rumunii.

W próbie polskiej, co najmniej jeden problem w zakresie zdrowia subiektywnego wykazywał co trzeci ankietowany (32,4%). We wszystkich grupach wieku i dla obu płci nasilenie problemów w Polsce przewyższało średnią wysokorozwiniętych krajów europejskich (tab. I).

Analizując składowe indeksu zaburzeń zdrowia subiektywnego stwierdzamy najmniej korzystną sytuację w Polsce pod względem poziomu zadowolenia z życia. Ogółem niezadowolonych z życia było 18,0% ankietowanych w Polsce uczniów, co odpowiada średniej dla krajów UE-12 i wyraźnie przewyższa średnią UE-15. Pod względem samooceny zdrowia i nasilenia dolegliwości subiektywnych, Polska osiąga wskaźniki korzystniejsze niż w UE-12, natomiast mniej korzystne niż w UE-15.

Percepcja środowiska dorastania

Zgodnie z założeniem, średnie indeksy dla wystandaryzowanych skal opisujących zamożność rodziny i otoczenia zamieszkania, komunikację w rodzinie, funkcjonowanie w szkole i wsparcie ze strony rówieśników, przyjmują wartość zero w połączonej próbie międzynarodowej. W tabeli II przedstawiono te średnie indeksy dla Polski oraz grup krajów europejskich. Szczególnie niekorzystnie prezentują się dane polskie dotyczące statusu ekonomiczno-społecznego rodziny, zaś najkorzystniej dotyczące jakości komunikacji w rodzinie. Podobną tendencję notuje się dla grupy krajów, które wstąpiły do Unii Europejskiej w 2004 lub 2007 roku. W grupie pięciu krajów badających środowiska zamieszkania, Polska wypadła najgorzej. Średni indeks w skali OTOCZENIE wyniósł w Polsce -0,57 (SD=0,99), wobec średniej 0,23 (SD=0,91) w połączonej próbie pozostałych czterech krajów.

Analizując skale cząstkowe opisujące środowisko dorastania uczniów, posłużono się też danymi skategoryzowanymi, przyjmując za podstawę rozkład tercylowy w połączonej próbie z 25 krajów. Przy identycznych punktach odcięcia, w Polsce odsetek młodzieży zakwalifikowanej do grupy najmniej korzystnej przekracza średnią europejską w skalach dotyczących statusu otoczenia, zamożności rodziny, funkcjonowania w szkole i wsparcia ze strony rówieśników o odpowiednio 35,0%, 20,6%, 4,5% i 8,2%. Do grupy posiadających złą komunikację z rodzicami zakwalifikowano w Polsce o 5,5% mniej uczniów, niż w połączonej próbie międzynarodowej

Skale opisujące środowisko dorastania są ze sobą istotnie skorelowane na poziomie od 0,123 (związek statusu ekonomiczno-społecznego rodziny z postrzeganiem środowiska kolegów) do 0,248 (związek postrzegania środowiska kolegów i funkcjonowania w szkole). Skala OTOCZENIE dodatnio koreluje z pozostałymi czterema głównymi skalami analizowanymi w tej pracy. W połączonej próbie międzynarodowej współczynnik korelacji waha się od 0,138 (związek ze skalą komunikacji w rodzinie) do 0,248 (związek z zamożnością rodziny).

Czynniki wpływające na zdrowie subiektywne

Zarówno w Polsce, jak i w połączonej próbie 25 krajów wyraźnie zarysowuje się gradient społeczny, czyli zmniejszający się wraz z poprawą oceny środowiska dorastania odsetek młodzieży wykazującej co najmniej jeden problem w zakresie zdrowia subiektywnego. Odsetek ten jest bardzo zróżnicowany. Przy średnim poziomie dla populacji 25 krajów równym 29,9%, waha się od 17,6% do 45,2%, a w Polsce od 17,8% do 47,6%. Przy skrajnie korzystnej ocenie elementów środowiska dorastania, statystycznie istotna różnica między Polską a pozostałymi 24 krajami utrzymuje się tylko dla skali statusu ekonomiczno-społecznego (tab. III). W przypadku skali oceny otoczenia zamieszkania, różnica między Polską a pozostałymi czterema krajami jest istotna na wszystkich poziomach statusu okolicy zamieszkania, ale cząstkowe wskaźniki występowania problemów w zakresie zdrowia subiektywnego są systematycznie w Polsce mniejsze.

Modele logistyczne

W tabeli IV przedstawiono wyniki regresji logistycznej. Predyktory problemów w zakresie zdrowia subiektywnego wymieniono w kolejności, w jakiej wprowadzane były do modelu. Zmienne objaśniające wprowadzano blokami.

W pierwszym kroku zbadano wpływ płci, wieku oraz kraju zamieszkania. Wykazano, że po skorygowaniu na zmienne demograficzne, młodzież polska jest obarczona istotnie większym ryzykiem występowania problemów w zakresie zdrowia subiektywnego. Płeć żeńska okazała się najsilniejszym predykatorem problemów zdrowotnych, a młodzież 13- i 15-letnia częściej sygnalizowała problemy niż 11-latki.

Po wprowadzeniu w drugim kroku skali dotyczącej statusu ekonomiczno-społecznego rodziny, okazało się, że jest ona najsilniejszy predyktorem problemów w zakresie zdrowia subiektywnego. Zmienna dotycząca kraju zamieszkania nie została włączona do końcowego modelu. Nadal utrzymał się istotny wpływ płci i wieku.

W trzecim kroku do modelu włączono trzy pozostałe skale charakteryzujące środowisko dorastania. Okazało się, że szkoła, rodzina i rówieśnicy silniej oddziałują na zdrowie subiektywne młodzieży niż typowe zmienne charakteryzujące społeczne uwarunkowania odnoszące się do statusu materialnego. Najsilniej zarysował się wpływ szkoły. Oznacza to, że młodzież, która nie lubi szkoły, jest przeciążona nauką oraz ma słabe osiągnięcia w nauce częściej gorzej oceniała swoje zdrowie, była niezadowolona z życia oraz odczuwała powtarzające się dolegliwości psychosomatyczne. Wpływ statusu materialnego na zdrowie subiektywne nastolatków nadal był istotny, ale wskaźnik ilorazu szans (niski vs. wysoki SES) zmniejszył się z 1,99 do 1,65. Nadal utrzymał się wpływ płci, natomiast zmniejszyła się różnica między grupami wieku (tab. IV).

Analogiczny model, oszacowany tylko dla pięciu krajów, ale z uwzględnieniem oceny środowiska zamieszkania wykazał, że jedyną zmienną nie kwalifikującą się do końcowego modelu jest wiek. Skategoryzowana na trzy poziomy zmienna dotycząca percepcji statusu materialnego otoczenia zamieszkania, włączona została do modelu jako piąta (po skategoryzowanych skalach SZKOŁA, RODZINA, KOLEDZY i płci) a tuż przed oceną zamożności rodziny (SES). Porównując młodzież mieszkającą w rejonach o dużym i małym nasileniu lokalnych problemów, po skorygowaniu na wpływ innych czynników, stwierdzono prawie dwukrotny wzrost ryzyka zaburzeń w zakresie zdrowia subiektywnego (IS=1,94; 95% PU: <1,77-2,17>). W modelu pośrednim, uwzględniającym tylko skale OTOCZENIE i SES oraz płeć i wiek, wpływ statusu okolicy zamieszkania był większy (IS=2,51; 95% PU: <2,29-2,75>).

DYSKUSJA

Cyklicznie powtarzane międzynarodowe badania ankietowe HBSC stanowią unikatowe źródło informacji o zdrowiu i zachowaniach zdrowotnych młodzieży w wieku 11-15 lat. Badaniem objęta jest młodzież w okresie intensywnego dojrzewania, rozpatrywanego w aspekcie biologicznym, psychicznym i społecznym. W większości systemów zbierania danych na temat zdrowia operuje się zagregowanymi grupami wieku (co najmniej 5-letnimi), co uniemożliwia wychwycenie zmian zachodzących w tym okresie życia. Nieodłączną cechą dojrzewania są zmiany w samopoczuciu, znaczne nasilenie dolegliwości natury psychicznej, których nie można lekceważyć, chociażby ze względu na ryzyko rozwoju stanów depresyjnych i podejmowania prób samobójczych. Wyniki ostatniej serii polskich badań HBSC, stanowiące podstawę analiz w tym rozdziale, wskazują na znaczne pogorszenie stanu zdrowia młodzieży szkolnej między 11 a 15 rokiem życia, oraz na pojawiające się w tym okresie widoczne różnice zależne od płci (15). Już samo zróżnicowanie stanu zdrowia według płci, wieku i kraju zamieszkania jest przejawem nierówności w zdrowiu (6, 21).

Jak wspomniano na wstępie, priorytetowe obszary związane ze zdrowiem młodzieży określono w opublikowanej w 2005 roku Europejskiej strategii dla zdrowia i rozwoju dzieci i młodzieży (11). Niestety Polska nie znalazła się w grupie krajów, które zaczęły tę strategię aktywnie wdrażać1. Na potrzebę i kierunki działań na rzecz zdrowia młodzieży zwraca się uwagę w ważnych wcześniejszych dokumentach międzynarodowych, w których powtarza się wiele wspólnych rekomendacji dotyczących konieczności doskonalenia systemu opieki zdrowotnej, promocji zdrowego stylu życia, doskonalenia umiejętności życiowych jako strategii współczesnej profilaktyki wielu zaburzeń. Istotnym postulatem jest włączanie młodych ludzi do ustalania priorytetów i konstruowania programów na rzecz ich zdrowia (22).

Niwelowanie nierówności społecznych może sprzyjać ogólnej poprawie zdrowia społeczeństwa i wybranych grup wieku. Zależność między czynnikami społecznymi i zdrowiem nastolatków jest złożona. Wnioskowanie na temat różnic zależy od przyjętych mierników zdrowia i mierników pozycji społecznej. Niektórzy badacze uważają, że w okresie adolescencji nierówności w zdrowiu zaznaczają się słabiej niż we wczesnym dzieciństwie i w okresie dorosłości (23). Jako powód podawany jest mniejszy wpływ czynników związanych z zamożnością rodziny, natomiast większy wpływ przebywanie w grupie rówieśniczej.

Wcześniejsze opracowania polskie oparte na danych HBSC wskazują też w wielu przypadkach na odwrotną od oczekiwanej zależność między zamożnością rodziny a niektórymi miernikami zdrowia (13). Młodzież z rodzin zamożnych na przykład częściej sięga po alkohol i inne substancje psychoaktywne. Oznacza to, że wysoki kapitał materialny nie zawsze wiąże się odpowiednim kapitałem kulturowym. Niektóre badania wskazują też na częstsze występowania chorób przewlekłych u dzieci i młodzieży z rodzin zamożnych, co może wynikać z lepszego dostępu do badań diagnostycznych i specjalistycznej opieki medycznej (24).

W prezentowanej pracy podjęto próbę oceny nierówności w zdrowiu subiektywnym uczniów w wieku 11-15 lat, porównując dane polskie z danymi Unii Europejskiej. Zaletą pracy jest maksymalne wykorzystanie informacji dostępnych w kwestionariuszu HBSC. Zaproponowano własny miernik oceny zdrowia subiektywnego, będący wypadkową trzech różnych pytań. Również status materialny rodziny badano przy pomocy własnego, niestosowanego do tej pory w sieci badawczej HBSC, miernika wykorzystującego sześć pytań zawartych w protokole badania. Uwzględniono też łączny wpływ czynników związanych ze statusem materialnymi i z szerszą oceną środowiska psychospołecznego. Badania wykazały, że czynniki materialne słabiej wpływają na samoocenę zdrowia i zadowolenia z życia młodzieży niż czynniki związane z postrzeganiem szkoły, rodziny i środowiska rówieśników, co tylko częściowo potwierdza teorię niwelowania nierówności w zdrowiu w okresie adolescencji. Zależności te należałoby badać przy pomocy bardziej złożonych ścieżek powiązań, uwzględniając też fakt, że czynniki materialne silnie wpływają na ocenę środowiska rodzinnego, szkolnego i rówieśniczego, a przez to pośrednio na samoocenę zdrowia i zadowolenia z życia.

Poziom zamożności rodzin polskich znacznie odbiega od obserwowanego w krajach Europy Zachodniej, co potwierdzają coroczne badania dochodów i warunków życia ludności nadzorowane przez EUROSTAT (25). W związku z tym szczególnego znaczenia nabiera ocena bieżących i odległych skutków wychowywania się we względnym ubóstwie, w tym skutków zdrowotnych. Przeprowadzone analizy wykazały, że nierówności w zdrowiu subiektywnym dorastającej młodzieży obserwowane są również w wysokorozwiniętych krajach europejskich. Różnica na niekorzyść młodzieży polskiej pojawia się głównie w odniesieniu do surowych wskaźników. W modelach wielowymiarowych, po uwzględnieniu wszystkich analizowanych elementów oceny środowiska dorastania, fakt zamieszkiwania w Polsce, nie zwiększa dodatkowo ryzyka gorszej oceny zdrowia subiektywnego. Niemniej jednak odsetek narażonych na negatywne skutki wychowywania się w niesprzyjającym środowisku jest w Polsce większy. Ogólną poprawę samopoczucia nastolatków można byłoby w Polsce osiągnąć poprzez równocz
esne działania sprzyjające ograniczeniu skali ubóstwa, jak również poprzez kształtowanie bardziej sprzyjającego środowiska psychospołecznego.

Nieliczne wysokorozwinięte kraje zaczęły wdrażać kompleksowe strategie poprawy warunków życia i rozwoju młodego pokolenia. Należałoby skupić się na tym, czego można się od nich nauczyć, szczególnie od krajów, mających niepodważalne osiągnięcia w dziedzinie niwelowania nierówności w zdrowiu dzieci i młodzieży. Wzorem mogą być programy realizowane w Anglii, takie jaki „Każde dziecko się liczy” (Every Child Matters) i „Młodzież się liczy” (Youth Matters). We wdrażanym od dwóch lat dziesięcioletnim narodowym planie (Children’s Plan) jego twórcy postawili sobie ambitne zadanie uczynienia Anglii najszczęśliwszym krajem dla dzieci, stwarzającym dzieciom najlepsze warunki życia i rozwoju. W założeniach tego programu zwraca się uwagę, że każde dziecko ma prawo do: zdrowia, zabawy i nauki, bezpieczeństwa, aktywnego udziału w życiu społecznym i odpowiednich warunków materialnych.

Należy przypuszczać, że w Polsce też nie rozwiąże się problemu nierówności społecznych i nierówności w zdrowiu dzieci i młodzieży poprzez działania wycinkowe. Jak wykazano w najnowszym raporcie Europejskiej Komisji ds. Społecznych Uwarunkowań Zdrowia (CSDH), działania interwencyjne powinny obejmować nie tylko środki ukierunkowane bezpośrednio na dzieci, ale wszelkie środki wspierające rodzinę, szkołę, społeczności i środowiska lokalne. Polityki jednowątkowe, programy krótkoterminowe oraz jednorazowe interwencje mogą istnieć jako część szeroko zakrojonej strategii tego typu. Same w sobie nie oferują jednak wystarczającej podstawy dla wypracowania podejścia do zmniejszenia nierówności zdrowotnych (http://www.ucl.ac.uk/gheg/marmotreview/Documents).

WNIOSKI

1.    Analizując problemy w zakresie zdrowia subiektywnego młodzieży w wieku 11-15 lat stwierdzono znaczne różnice wynikające z płci, wieku i kraju zamieszkania.

2.    Zarówno w Polsce, jak i w połączonej próbie międzynarodowej stwierdzono silny gradient społeczny, to znaczy częstsze sygnalizowanie problemów w zakresie zdrowia subiektywnego przez młodzież wychowującą się w mniej korzystnych warunkach.

3.    Czynniki ekonomiczne (status materialny rodziny i okolicy zamieszkania) są silnymi predykatorami występowania zaburzeń w zakresie zdrowia subiektywnego.

4.    Po uwzględnieniu dodatkowych czynników charakteryzujących środowisko dorastania (szkoła, rodzina, rówieśnicy), rola czynników ekonomicznych zmniejsza się. Najsilniejszym predykatorem zaburzeń w zakresie zdrowia subiektywnego uczniów są problemy z funkcjonowaniem w szkole, zaburzona komunikacja z rodzicami oraz brak wsparcia ze strony rówieśników. Po uwzględnieniu tych czynników, nadal utrzymuje się jednak słaby wpływ statusu materialnego rodziny i okolicy zamieszkania.

5.    Problemy w zakresie zdrowia subiektywnego częściej notowane są w krajach, które wstąpiły do Unii Europejskiej w 2004 lub 2007 roku, niż w krajach UE-15. Polska młodzież częściej niż przeciętny rówieśnik europejski sygnalizuje gorszą samoocenę zdrowia, niezadowolenie z życia lub nasilone dolegliwości subiektywne. Po uwzględnieniu wpływu środowiska dorastania, różnica na niekorzyść młodzieży polskiej znacznie się redukuje.

6.    Przeciwdziałanie nierównościom w zdrowiu dzieci i młodzieży wymaga podejścia systemowego. Niezależnie od działań ukierunkowanych bezpośrednio na dzieci, należy wspierać rodzinę, szkołę i społeczności lokalne.

..............................................................................................................................................................

1http://www.euro.who.int/document/e921171.pdf

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Braveman P., Gruskin S.: Poverty, equity, human rights and health. Bull World Health Organ, 2003, 81(7), 539-545. Epub 2003 Sep 3. Review.

2.    Abbott S., Freeth D.: Social capital and health: starting to make sense of the role of generalized trust and reciprocity. J. Health Psychol., 2008, Oct, 13(7), 874-883.

3.    Irwin A., Scali E.: Action on the social determinants of health: a historical perspective. Glob Public Health, 2007, 2(3), 235-256. PubMed PMID: 19283626.

4.    Commission on Social Determinants of Health. CSDH Final Report. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization, 2008.

5.    Early Child Development Knowledge Network of the Commission on Social Determinants of Health. Early Child Development: a powerful equalizer. Geneva: World Health Organization, 2007.

6.    Currie C., Nic Gabhainn S., Godeau E. i wsp. (eds).: Inequalities in young people’s health: HBSC international report from the 2005/2006 Survey. Health Policy for Children and Adolescents, No. 5. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2008.

7.    Bronfenbrenner U.: Ecology of the family as a context for human development: Research Perspectives. Developmental Psychology, 1986, 22(6), 723-742.

8.    Power C., Atherton K., Strachan D. i wsp.: Life-course influences on health in British adults: effects of socio-economic position in childhood and adulthood. Int. J. Epidemiol., 2007, 36, 532-539.

9.    Harper S., Lynch J., Hsu W.L. i wsp.: Life course socioeconomic conditions and adult psychosocial functioning. Int. J. Epidemiol., 2002, 31, 395-403.

10.    Burt M.: Reasons to invest in adolescents. Journal of Adolescent Health, 2002, 31, 136-152.

11.    WHO European strategy for child and adolescent health and development. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 ( http://www.euro.who.int/document/E87710.pdf pobrane 10.10.2009).

12.    Woynarowska B., Mazur J., Kołoło H. i wsp.: Zdrowie, zachowania zdrowotne i środowisko społeczne młodzieży w krajach Unii Europejskiej. Wydział Pedagogiczny UW i Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2005.

13.    Mazur J. (red.): Status materialny rodziny i otoczenia a samopoczucie i styl życia młodzieży 15-letniej. Instytut Matki i Dziecka Warszawa 2007.

14.    Currie C., Nic Gabhainn S., Godeau E.: International HBSC Network Coordinating Committee. The Health Behaviour in School-aged Children: WHO Collaborative Cross-National (HBSC) study: origins, concept, history and development 1982-2008. Int. J. Public Health, 2009, Sep, 54 Suppl 2, 131-139.

15.    Mazur J., Woynarowska B., Kołoło H.: Zdrowie subiektywne, styl życia i środowisko psychospołeczne młodzieży szkolnej w Polsce. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2007.

16.    Roberts C., Currie C., Samdal O. i wsp.: Measuring the health and health behaviours of adolescents through cross national survey research: recent developments in the Health Behaviour in School-aged Children study. J. Public Health, 2007, 15, 179-186.

17.    Roberts C., Freeman J., Samdal O.: International HBSC Study Group. The Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: methodological developments and current tensions. Int. J. Public Health, 2009, Sep, 54 Suppl 2, 140-150.

18.    Currie C., Molcho M., Boyce W. i wsp.: Researching health inequalities in adolescents: the development of the Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) family affluence scale. Social Science & Medicine 2008, 66(6), 1429-1436.

19.    Mazur J., Woynarowska B.: Mierniki nierówności społecznych w badaniach ankietowych młodzieży szkolnej. Przegląd Epidemiologiczny, 2004, 58, 377-390.

20.    Andersen A., Krolner R., Currie C. i wsp.: High agreement on family affluence between children’s and parents’ reports: international study of 11-year-olds. J. Epidemiol. Community Health, 2008, 62, 1092–1094.

21.    Mazur J.: Zdrowie młodzieży w okresie dojrzewania. (w:) Szymborski J., Jakóbik K.: Zdrowie dzieci i młodzieży w Polsce. Biuletyn RPO Materiały, Warszawa 2008.

22.    West P., Sweeting H.: Evidence on equalization in health in youth from the West of Scotland. Soc. Sci. Med., 2004, 59, 13-27.

23.    Sińczuch M.: Polityka młodzieżowa jako odrębny obszar działania Unii Europejskiej. (w:) Zielińska G. (red.): Polityka młodzieżowa. Biuro Analiz Sejmowych Kancelarii Sejmu, Warszawa 2009.

24.    Mazur J.: Adaptation of CSHCN instrument for the use in assessing the prevalence of chronic diseases in children and adolescents in Poland Przegląd Epidemiologiczny, 2009, 63, 137-142.

25.    Child Poverty and Child Well-being. Current Status and Way Forward. Directorate-General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, European Commission, Luxemburg 2008.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Joanna Mazur
Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia
Dzieci i Młodzieży
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
tel. (22) 32-77-459
joanna.mazur@imid.med.pl