Medycyna Wieku Rozwojowego, 2010,XIV,2; 113-128

Stan zdrowia matek i dzieci w okresie okołoporodowym w Polsce na tle krajów Unii Europejskiej. Opracowanie na podstawie wskaźników Euro-Peristat

Katarzyna Szamotulska*


Zakład Epidemiologii, Instytut Matki i Dziecka
Kierownik: dr n. med. K. Szamotulska

  • Tabela I. Wskaźniki okołoporodowe EURO-PERISTAT
  • Tabela I. cd.
  • Tabela I. cd.
  • Tabela II. Zakresy wartości podstawowych wskaźników okołoporodowych w krajach Unii Europejskiej i w Norwegii w 2004 r
  • Tabela II. cd.
  • Tabela III. Zakresy wartości zalecanych wskaźników okołoporodowych w krajach Unii Europejskiej i w Norwegii w 2004 r
  • Tabela III. cd.
  • Tabela III. cd.
  • Tabela III. cd.
  • Ryc. 1. Wskaźniki dotyczące umieralności noworodków w krajach Unii Europejskiej i w Norwegii w 2004 r, Słupki ciemno szare – kraje będące członkami Unii Europejskiej przed 2004 r., słupki jasno szare – kraje, które wstąpiły do Unii Europejskiej w 2004 r
  • Ryc. 1. cd.
  • Ryc. 1. cd.
  • Ryc. 1. cd.

Cel: Celem pracy jest ocena stanu zdrowia płodów, noworodków, niemowląt i matek oraz źródeł da-nych w Polsce na tle krajów Unii Europejskiej na podstawie wyników uzyskanych w ramach projektu EURO-PERISTAT dla 2004 roku.

Materiał i metody:
Wykorzystano wyniki badań przeprowadzonych w II fazie projektu EURO-PERISTAT. Porównano wartości podstawowych i zalecanych wskaźników w 2004 r. dla Polski zarówno z odpowiednimi wskaźnikami dla krajów będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 rokiem i Norwegii, jak i z odpowiednimi wskaźnikami dla krajów, które wstąpiły do Unii Europejskiej w 2004 r.

Wyniki: Polska posiada wszystkie konieczne dane dla 10 wskaźników podstawowych oraz dane tylko dla 5 z 11 wskaźników zalecanych. Ich wartości znajdują się na ogół w zakresie notowanym w krajach Unii Europejskiej, z wyłączeniem całkowitej umieralności noworodków i niemowląt, która jest w Polsce wyższa niż w najbardziej rozwiniętych krajach europejskich. Wyższa całkowita umieralność no-worodków i niemowląt w Polsce spowodowana jest wyższą umieralnością noworodków i niemowląt urodzonych przedwcześnie. W 2004 r. cząstkowe współczynniki umieralności noworodków według czasu trwania ciąży wynosiły 456,8 zgonów na 1000 urodzeń żywych z ciąż zakończonych w 24-27 tygodniu trwania (wobec 107,3 – 324,6 w krajach będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 r.), 124,7 zgony na 1000 urodzeń żywych z ciąż zakończonych w 28-31 tygodniu (wobec 17,6 – 84,9 w krajach będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 r.) i 16,2 zgony na 1000 urodzeń żywych z ciąż zakończonych w 32-36 tygodniu (wobec 2,5 – 10,0 w krajach będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 r.). Umieralność noworodków urodzonych o czasie jest zbliżona do wartości notowanych w krajach będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 r.

Wnioski: Polska dysponuje niepełnym zakresem źródeł danych potrzebnych do budowy wskaźników zdrowia okołoporodowego, zwłaszcza w zakresie oceny jakości opieki medycznej. Źródła te należy niezwłocznie rozszerzyć. Dostępne dane wskazują, że umieralność noworodków i niemowląt w Polsce urodzonych z porodów umiarkowanie, bardzo i skrajnie przedwczesnych jest wyższa niż w najbardziej rozwiniętych krajach europejskich. W celu zmiany tej sytuacji należy podjąć ogólnokrajowe interdyscyplinarne działania interwencyjne o dowiedzionej skuteczności.

*Członek Komitetu Naukowego projektu EURO-PERISTAT

WSTĘP

Projekt EURO-PERISTAT ma na celu opracowanie naukowo zasadnych i wiarygodnych wskaźników służących monitorowaniu i ocenie stanu zdrowia w okresie okołoporodowym w Europie.

Badanie jest realizowane w ramach grantów Unii Europejskiej od 1999 roku w obszarze zdrowia publicznego, a koordynowane przez INSERM (Institute National de la Sante et de la Recherche Medicale) i AP-HP (Assistance Publique Hopitaux de Paris) w Paryżu. W pierwszej fazie projektu w latach 1999-2003 uczestniczyło 15 krajów (Austria, Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Luksemburg, Niemcy, Portugalia, Szwecja, Wielka Brytania, Włochy), ówczes-nych członków Unii Europejskiej. Do drugiej fazy obejmującej lata 2003-2008 przystąpiło 26 krajów, w tym 15 dotychczasowych członków UE, 10 nowych członków (Cypr, Czechy, Estonia, Litwa, Łotwa, Malta, Polska, Słowacja, Słowenia, Węgry) oraz Norwegia.

Do tej pory nie przeprowadzono żadnego badania na tak wielką skalę, które mogłoby dostarczyć danych porównawczych dotyczących wskaźników zdrowia okołoporodowego w Europie.

EURO-PERISTAT zarządzany jest przez Komitet Sterujący, w skład którego wchodzi 14 osób, a wśród nich Gerard Breart jako przewodniczący i Jennifer Zeitlin jako koordynator naukowy. Przedstawiciele poszczególnych krajów i 3 członków sieci SCPE (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe) stanowią Komitet Naukowy projektu. Organa te współpracują z 50 ekspertami z krajów uczestniczących.

CEL PRACY


Celem pracy jest ocena stanu zdrowia płodów, noworodków, niemowląt i matek oraz źródeł danych w Polsce na tle krajów Unii Europejskiej na podstawie wyników uzyskanych w ramach projektu EURO-PERISTAT dla 2004 roku.

MATERIAŁ I METODY


Historię budowy i wyboru wskaźników tworzy kilka kolejnych serii badań kwestionariuszowych przeprowadzonych wśród uczestników projektu i ekspertów metodą DELPHI. Osoby te, będące klinicystami, epidemiologami lub statystykami a także położnymi, wybierały wskaźniki spośród zaproponowanej listy lub proponowali nowe. Takie serie badań wykonano w latach 2002 i 2006. Początkowa lista zawierała 97 wskaźników i została przygotowana przez członków Komitetu Sterującego na podstawie piśmiennictwa oraz bezpośrednich kontaktów z organizacjami, instytucjami i badaczami kompetentnymi w zakresie zdrowia w okresie okołoporodowym. Do II fazy badania EURO-PERISTAT wybrano 10 podstawowych wskaźników, 11 zalecanych wskaźników i 8 przyszłych wskaźników (zalecanych, ale wymagających dalszych prac). W trakcie realizacji II fazy projektu, lista przyszłych wskaźników została rozszerzona.

Źródła danych

Z założenia, źródłami danych są istniejące systemy ogólnokrajowe oraz rejestry funkcjonujące w sposób ciągły lub powtarzany.

Należą do nich:

–    zgłoszenia urodzenia noworodka i karty zgonu (w Austrii, Belgii, na Cyprze, w Czechach, Estonii, Finlandii, we Francji, w Niemczech, Irlandii, we Włoszech, na Łotwie, na Litwie, w Luksemburgu, na Malcie, w Holandii, Polsce, Portugalii, Słowenii, Hiszpanii, Szwecji i Wielkiej Brytanii), które w niektórych krajach są parowane w celu zwiększenia ilości i jakości informacji,

–    rejestry perinatalne (w Belgii, Czechach, Danii, Estonii, Finlandii, w Niemczech, na Węgrzech, w Irlandii, we Włoszech, na Łotwie, na Litwie, w Luksemburgu, na Malcie, w Holandii, Norwegii, Słowacji, Słowenii i Szwecji),

–    specjalne badania przekrojowe: perinatalne (we Francji, Włoszech i Hiszpanii), poufne badanie przypadków (we Francji, Holandii i Wielkiej Brytanii) i inne (w Hiszpanii, Holandii i Wielkiej Brytanii),

–    inne źródła: hospitalizacja (w Austrii, na Cyprze, w Czechach, Danii, Finlandii, Francji, w Niemczech, na Węgrzech, we Włoszech, w Polsce, Hiszpanii, Anglii, Walii i Szkocji), rejestry przerwań ciąży (w Estonii, we Włoszech, w Norwegii, w Szkocji oraz Anglii i Walii), rejestry wad wrodzonych (EUROCAT), rejestry mózgowego porażenia dziecięcego (SCPE), rejestr niemowląt o bardzo małej masie urodzeniowej (EURONEOSTAT), inne rejestry (Dania, Hiszpania, Wielka Brytania),

–    źródła zagregowane stanowiące element rutynowej sprawozdawczości Ministerstw Zdrowia (Czechy, Estonia, Polska).

Kraje dostarczały dane z 2004 r., na ogół z więcej niż z jednego źródła, w zależności od wskaźnika. Dane były przygotowywane i wprowadzane do wspólnej bazy w poszczególnych krajach w postaci uprzednio zagregowanej według wzorcowych tabel zaprogramowanych w Microsoft Excel.

Rodzaje wskaźników

Wśród wskaźników opracowanych przez projekt EURO-PERISTAT wyróżnia się:

–    wskaźniki podstawowe,

–    wskaźniki zalecane,

–    wskaźniki przyszłe (zalecane, ale wymagające dalszych prac).

W obrębie każdego stopnia ważności, wskaźniki pogrupowano tematycznie na:

–    dotyczące zdrowia płodów, noworodków i dzieci,

–    dotyczące zdrowia matek,

–    dotyczące charakterystyki populacji kobiet ciężarnych i czynników ryzyka niepomyślnych zakończeń ciąży,

–    dotyczące jakości usług zdrowotnych.

Klasyfikację wskaźników przedstawiono w tabeli I.

Definicje wskaźników podstawowych i zalecanych

Projekt EURO-PERISTAT w większości wykorzystuje znane i stosowane od dawna definicje wskaźników okołoporodowych. Wobec tego, że mogą one jednak nieznacznie różnić się w zależności od źródła, poniżej przytoczone zostały definicje wskaźników podstawowych i zalecanych rekomendowane przez projekt EURO-PERISTAT.

Współczynnik zgonów płodów
– liczba zgonów płodów w 22 lub następnych tygodniach trwania ciąży na 1000 urodzeń żywych i martwych. Wskaźnik powinien być dostępny według czasu trwania ciąży i masy urodzeniowej oraz dla porodów pojedynczych i mnogich.

Umieralność noworodków
– liczba zgonów w wieku do 28 ukończonych dni życia na 1000 urodzeń żywych. Wskaźnik obejmuje urodzenia i zgony z ciąż zakończonych w 22 tygodniu trwania lub później. Umieralność noworodków powinna być dostępna według czasu trwania ciąży i masy urodzeniowej oraz dla porodów pojedynczych i mnogich.

Umieralność niemowląt – liczba zgonów niemowląt (w wieku 0-364 dni życia) na 1000 urodzeń żywych. Wskaźnik obejmuje urodzenia i zgony z ciąż zakończonych w 22 tygodniu trwania lub później. Umieralność noworodków powinna być dostępna według czasu trwania ciąży i masy urodzeniowej oraz dla porodów pojedynczych i mnogich.

Struktura urodzeń według masy urodzeniowej – liczba urodzeń (żywych i martwych) wyrażona w 500 gramowych przedziałach jako proporcja wszystkich urodzeń żywych i martwych. Wskaźnik powinien być dostępny oddzielnie dla urodzeń żywych i martwych, według czasu trwania ciąży oraz dla porodów pojedynczych i mnogich.

Struktura urodzeń według czasu trwania ciąży – liczba urodzeń (żywych i martwych) wyrażona w ukończonych tygodniach ciąży (z ciąż zakończonych w 22 tygodniu trwania lub później) jako proporcja wszystkich urodzeń żywych i martwych; urodzenia między 22 a 36 tygodniem ciąży to urodzenia przedwczesne, między 37 a 41 tygodniem – o czasie, po 41 tygodniu – po czasie; urodzenia między 22 a 27 tygodniem to urodzenia skrajnie przedwczesne, między 28 a 31 – bardzo przedwczesne a między 32 a 36 tygodniem – umiarkowanie przedwczesne. Wskaźnik powinien być dostępny oddzielnie dla urodzeń żywych i martwych oraz dla porodów pojedynczych i mnogich.

Wskaźnik zgonów kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu – liczba wszystkich zgonów matek, począwszy od pierwszego trymestru ciąży do 42 dnia po porodzie, z bezpośrednich i pośrednich przyczyn położniczych na 100 000 żywych urodzeń. Wskaźnik powinien być dostępny według wieku matki i sposobu ukończenia ciąży.

Mnogie urodzenia – liczba kobiet rodzących więcej niż jednego żywego lub martwego noworodka z danej ciąży wyrażona na 1000 kobiet rodzących jednego (żywego lub martwego) noworodka lub więcej. Wskaźnik powinien być dostępny według liczby urodzonych noworodków.

Struktura urodzeń według wieku matki – liczba matek rodzących żywego lub martwego noworodka wyrażona w 5-letnich przedziałach wiekowych (10-14 lat, 15-19 lat, 20-24 lata, 25-29 lat, 30-34 lata, 35-39 lat, 40-44 lata, 45 lat i więcej) jako proporcja liczby wszystkich matek rodzących żywego lub martwego noworodka.

Struktura urodzeń według kolejności urodzenia – liczba matek rodzących żywego lub martwego noworodka wyrażona według liczby poprzednich żywych lub martwych urodzeń (0, 1, 2, 3 4 lub więcej) jako proporcja liczby wszystkich matek rodzących żywego lub martwego noworodka.

Struktura urodzeń według sposobu ukończenia ciąży – rozkład procentowy liczby wszystkich urodzeń żywych i martwych według sposobu ukończenia ciąży (cięcia cesarskie vs porody drogą pochwową). Wskaźnik powinien być dostępny według kolejności urodzenia, położenia płodu, liczby poprzednich cięć cesarskich oraz oddzielnie dla porodów pojedynczych i mnogich.

Częstość występowania wybranych wad wrodzonych na 1000 urodzeń – zgodnie z danymi rejestru EUROCAT (w Polsce Polski Rejestr Wrodzonych Wad Rozwojowych) obejmującego urodzenia żywe i martwe oraz ukończenia ciąży w następstwie diagnostyki prenatalnej.

Struktura urodzeń według punktacji Apgar w 5 minucie
– proporcja urodzeń żywych w 22 lub następnym tygodniu trwania ciąży według punktacji Apgar; przyjęto dwa punkty odcięcia: 4 punkty i mniej oraz poniżej 7 punktów.

Umieralność kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu według przyczyny zgonu – proporcja wszystkich zgonów matek według przyczyny zgonu, zgodnie z klasyfikacją ICD-10; wyodrębniono następujące grupy przyczyn:

–    zator płynem owodniowym,

–    inne powikłania ze strony układu żylnego,

–    gestoza,

–    krwotoki,

–    zakażenia,

–    poronienia,

–    powikłania znieczulenia,

–    pęknięcie macicy,

–    inne bezpośrednie przyczyny położnicze,

–    inne pośrednie przyczyny położnicze,

–    nieznane.

Odsetek kobiet palących tytoń w czasie ciąży – proporcja liczby kobiet palących tytoń w czasie ciąży wśród kobiet, które urodziły żywego lub martwego noworodka; dane powinny być zbierane dla dwóch okresów ciąży: pierwszego trymestru i trzeciego trymestru.

Struktura rodzących według poziomu wykształcenia – proporcja liczby kobiet według poszczególnych kategorii wykształcenia wśród kobiet, które urodziły żywego lub martwego noworodka; kategorie wykształcenia powinny być zgodne z klasyfikacją UNESCO (International Standard Classification of Education – ISCED):

0 – poniżej podstawowego

1 – podstawowe lub pierwszego stopnia powszechnej edukacji

2 – niższe średnie lub drugiego stopnia powszechnej edukacji

3 – wyższe średnie

4 – policealne, ale nie wyższe

5 – pierwszy poziom wyższego wykształcenia

6 – drugi poziom wyższego wykształcenia;

ze względu na to, że nie wszystkie kraje mogą zastosować taką klasyfikację, ostatecznie wykształcenie skategoryzowano na trzy grupy:

–    podstawowe ukończone lub nie ukończone lub bez wykształcenia,

–    przynajmniej ukończone 3 lata wykształcenia średniego,

–    wyższe niż średnie.

Odsetek ciąż po leczeniu niepłodności – proporcja liczby kobiet według poszczególnych kategorii technik wspomaganego rozrodu (ART) wśród kobiet, które urodziły żywego lub martwego noworodka; techniki wspomaganego rozrodu zostały zdefiniowane jako:

–    stymulacja jajeczkowania,

–    inseminacja wewnątrzmaciczna z lub bez stymulacji jajeczkowania,

–    zapłodnienie pozaustrojowe (IVF): wprowadzenie plemnika do cytoplazmy komórki jajowej (ISCI), dojrzewanie oocytów poza organizmem kobiety (IVM), transfer zamrożonych zarodków.

Struktura czasu trwania ciąży w momencie pierwszej wizyty u lekarza – proporcja liczby kobiet według trymestru ciąży w momencie pierwszej wizyty u lekarza wśród kobiet, które urodziły żywego lub martwego noworodka; I trymestr definiowany jest jako czas trwania ciąży poniżej 15 tygodni, II trymestr – 15-27 tygodni trwania ciąży, III trymestr – powyżej 27 tygodni trwania ciąży.

Struktura urodzeń według sposobu rozpoczęcia czynności porodowej – proporcja liczby noworodków według sposobu rozpoczęcia się czynności porodowej wśród żywo lub martwo urodzonych; sposoby rozpoczęcia się czynności porodowej skategoryzowane zostały następująco:

–    samoistne rozpoczęcie się czynności porodowej,

–    indukcja porodu,

–    cięcie cesarskie planowane lub wykonane przed rozpoczęciem się czynności porodowej.

Struktura urodzeń według miejsca urodzenia – proporcja liczby urodzeń według wielkości oddziału (pod względem rocznej liczby porodów); miejsce urodzenia zostało skategoryzowane następująco:

–    dom,

–    oddział z roczną liczbą porodów wynoszącą poniżej 300,

–    oddział z roczną liczbą porodów wynoszącą 300-499,

–    oddział z roczną liczbą porodów wynoszącą 500-999,

–    oddział z roczną liczbą porodów wynoszącą 1000-1499,

–    oddział z roczną liczbą porodów wynoszącą 1500-1999,

–    oddział z roczną liczbą porodów wynoszącą 2000-3999,

–    oddział z roczną liczbą porodów wynoszącą powyżej 3999.

Odsetek niemowląt karmionych piersią bezpośrednio po urodzeniu – proporcja liczby noworodków karmionych piersią wyłącznie lub nie wyłącznie w ciągu 48 godzin po urodzeniu; przez wyłączne karmienie piersią rozumie się karmienie mlekiem kobiecym, przy czym dopuszczalne jest podawanie dziecku kropli i syropów; przez nie wyłączne karmienie piersią rozumie się karmienie mlekiem kobiecym, przy czym dopuszczalne jest podawanie dziecku jakiegokolwiek pożywienia lub płynu, w tym mleka innego niż kobiece.

Odsetek noworodków urodzonych przed 32 tygodniem trwania ciąży w szpitalach bez oddziałów intensywnej opieki nad noworodkiem
– proporcja liczby noworodków żywo lub martwo urodzonych między 22 a 31 tygodniem trwania ciąży w szpitalach bez oddziałów intensywnej opieki nad noworodkiem; użyto kategorie oddziałów przyjmowane w poszczególnych krajach.

WYNIKI

WSKAŹNIKI PODSTAWOWE

Wartości wskaźników zostały przedstawione w postaci zakresu między wartością minimalną a maksymalną, odrębnie dla krajów będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 rokiem i Norwegii oraz dla krajów, które wstąpiły do Unii Europejskiej w 2004 r. i dla porównania – dla Polski (tab. II). Takie ujęcie pozwala uwzględnić istniejące wciąż różnice między krajami Europy Zachodniej a krajami postkomunistycznymi. Chociaż wśród krajów, które wstąpiły do Unii Europejskiej w 2004 r. znajduje się Cypr i Malta, ich dane nie powinny zakłócić wyników dla pozostałych krajów w tej grupie, ponieważ Cypr i Malta mają niewielką liczbę ludności i urodzeń.

Współczynnik zgonów płodów

Zgony płodów (martwe urodzenia) przedstawiono zgodnie z definicją od 22 tygodnia trwania ciąży oraz od 28 tygodnia. W wielu krajach (Szwecja, Węgry, Luksemburg) nie rejestruje się martwych urodzeń przed 28 tygodniem trwania ciąży lub o masie ciała poniżej 1000 g. Także w części krajów (Francja, Holandia) do martwych urodzeń wlicza się późne przerwania ciąży. Biorąc pod uwagę fakt, że liczba przerwań ciąży po 28 tygodniu jest bardzo mała, lepszym wskaźnikiem do porównań jest obecnie współczynnik zgonów płodów liczony od 28 tygodnia.

Polski współczynnik (3,8 martwych urodzeń na 1000 urodzeń żywych i martwych) plasuje się w tym porównaniu pomiędzy współczynnikami notowanymi w pozostałych krajach (1,7-4,9), chociaż raczej bliżej górnej granicy niż dolnej (tab. II).

Umieralność noworodków

W Polsce, umieralność noworodków (4,9 zgonów na 1000 urodzeń żywych) przekracza wartości notowane w najbardziej rozwiniętych krajach europejskich, gdzie zakres współczynnika wynosi od 2,0 do 3,6 natomiast znajduje się w zakresie notowanym w krajach Europy Środkowej i Wschodniej (od 2,3 do 5,7 z pominięciem Cypru, gdzie współczynnik wynosi 1,6) (tab. II).

Umieralność niemowląt

Umieralność niemowląt w Polsce (6,8 zgonów na 1000 urodzeń żywych) jest wyższa niż w najbardziej rozwiniętych krajach europejskich, gdzie zakres współczynnika wynosi od 3,0 do 4,9 natomiast znajduje się w zakresie notowanym w krajach Europy Środkowej i Wschodniej (od 3,7 do 9,4 z pominięciem Cypru, gdzie współczynnik wynosi 3,5) (tab. II).

Urodzenia żywe o masie urodzeniowej <2500 g (%)

Zamiast struktury liczby wszystkich urodzeń (żywych i martwych) przedstawiono strukturę liczby urodzeń żywych, aby wyeliminować nieścisłości wynikające z różnych praktyk rejestrowania martwych urodzeń.

W Polsce, odsetek urodzeń żywych poniżej 2500 g (6,1%) mieści się pomiędzy wartościami tego wskaźnika notowanymi w pozostałych krajach (4,2-8,5%) (tab. II).

Urodzenia żywe przed 37 tygodniem trwania ciąży (%)

Odsetek urodzeń żywych przed 37 tygodniem trwania ciąży w Polsce wynosi 6,8% i zawiera się w granicach wartości obserwowanych w pozostałych krajach (5,3-
-12,2%) (tab. II).

Do obliczenia wartości tego wskaźnika zastosowano liczbę urodzeń żywych z tych samych przyczyn jak w przypadku odsetka masy urodzeniowej <2500 g.

Wskaźnik zgonów kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu

Dane do obliczenia tego wskaźnika dotyczą okresu dwóch lat i pochodzą na ogół ze statystyki umieralności kobiet. W statystyce umieralności wykorzystuje się karty zgonu, w których koduje się przyczyny zgonu, zgodnie z klasyfikacją ICD-10. Zgony związane z ciążą, porodem i połogiem kodowane są literą O. Jednak wyniki otrzymywane ze specjalnych systemów analizy zgonów matek, w krajach gdzie takie systemy istnieją (Austria, Francja, Finlandia, Holandia, Wielka Brytania) wskazują niedoszacowanie statystyk opartych na kodzie O w 30-50%. Dzieje się tak dlatego, że wiele zgonów kobiet ciężarnych, rodzących lub po porodzie nie jest kodowanych jako zgony położnicze. W karcie zgonu brak jest informacji o tym, czy kobieta w wieku rozrodczym, która zmarła z innej przyczyny niż położnicza była w ciąży, rodziła lub była 42 dni po porodzie. Stąd niemożliwa staje się identyfikacja wszystkich zgonów matek.

Według statystyki umieralności, wskaźnik zgonów kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu w Polsce (4,4 na 100 000 urodzeń żywych) należy do niższych w Europie (zakres 0,0-29,6) (tab. II). Wyższe wskaźniki obserwuje się przede wszystkim w krajach Europy Środkowej i Wschodniej (np. 29,6 w Estonii). Zgonów matek nie zanotowano na Malcie, mimo wzięcia pod uwagę 2-letniego okresu obserwacji.

Proporcja porodów z mnogimi urodzeniami

W Polsce, mnogie urodzenia występują rzadziej (11,2 na 1000 porodów) niż w najbardziej rozwiniętych krajach europejskich, gdzie zakres wskaźnika wynosi od 12,0 do 23,1; znajduje się on natomiast w zakresie notowanym w krajach Europy Środkowej i Wschodniej (od 11,0 do 18,8 z pominięciem Cypru, gdzie wskaźnik wynosi 25,0) (tab. II).

Struktura urodzeń według wieku matki

W Polsce, udział matek w wieku poniżej 20 lat (5,8%) mieści się w granicach notowanych w pozostałych krajach (1,3-9,3%) (tab. II).

Udział matek w wieku 35 lat i więcej (9,1%) jest niższy niż w najbardziej rozwiniętych krajach europejskich (12,7-24,3%) i znajduje się w zakresie notowanym w krajach Europy Środkowej i Wschodniej (od 7,5% do 11,8% z pominięciem Cypru, gdzie wynosi 13,5%) (tab. II).

Struktura urodzeń według kolejności urodzenia

W Polsce, udział matek rodzących po raz pierwszy (51,3%) mieści się w granicach notowanych w pozostałych krajach (39,4-55,6%) (tab. II).

Udział matek rodzących po raz 4 lub więcej (7,2%) także mieści się w granicach notowanych w pozostałych krajach (2,3-13,8%) (tab. II).

Struktura urodzeń według sposobu ukończenia ciąży

W Polsce, odsetek cięć cesarskich (26,3%) mieści się w granicach notowanych w krajach Europy Zachodniej (od 15,1% w Holandii do 37,8% we Włoszech), aczkolwiek raczej bliżej górnej granicy przedziału, natomiast jest wyższy niż w krajach Europy Środkowej i Wschodniej, gdzie notuje się wartość tego wskaźnika na poziomie od 14,4% do 25,6% (z pominięciem Malty i Polski) (tab. II).

WSKAŹNIKI ZALECANE


Polska, na 11 zalecanych wskaźników okołoporodowych, dysponuje danymi tylko dla 5 (tab. III).

Są to:

–    częstość występowania wybranych wad wrodzonych,

–    struktura przyczyn zgonów kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu według przyczyny zgonu,

–    struktura rodzących według poziomu wykształcenia,

–    struktura urodzeń według miejsca urodzenia (pod względem rocznej liczby porodów w oddziale),

–    odsetek niemowląt karmionych piersią bezpośrednio po urodzeniu.

W Polsce nie gromadzi się natomiast odpowiedniej jakości danych krajowych na temat:

–    punktacji Apgar w 5 minucie,

–    kobiet palących tytoń w czasie ciąży,

–    ciąż po leczeniu niepłodności,

–    czasu trwania ciąży w momencie pierwszej wizyty u lekarza,

–    sposobu rozpoczynania się czynności porodowej,

–    noworodków urodzonych przed 32 tygodniem trwania ciąży w szpitalach bez oddziałów intensywnej opieki nad noworodkiem.

Częstość występowania wybranych wad wrodzonych

W Polsce (region Wielkopolski), częstość występowania wybranych w ramach projektu wad wrodzonych zawiera się w granicach częstości rejestrowanych w pozostałych krajach: bezmózgowie – 2,4 na 10 000 urodzeń (w pozostałych krajach 0,0-5,6), rozszczep kręgosłupa – 3,9 na 10 000 urodzeń (w pozostałych krajach 0,0-6,6), zespół Downa – 12,4 na 10 000 urodzeń (w pozostałych krajach 1,3-40,7) oraz rozszczep wargi i podniebienia – 15,4 na 10 000 urodzeń (w pozostałych krajach 6,3-24,2) (tab. III).

Należy jednak pamiętać, że w Polsce nie rejestruje się wad wrodzonych u dzieci z przerwanych ciąż.

Struktura przyczyn zgonów kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu według przyczyny zgonu

Struktura poszczególnych przyczyn zgonów w ogólnej liczbie zgonów z przyczyn położniczych wykazuje silne zróżnicowanie między krajami. Tym niemniej, krwotoki, zatory, powikłania nadciśnienia i zator płynem owodniowym stanowią znaczną część przyczyn zgonów matek zarówno w Polsce, jak i w pozostałych krajach Unii Europejskiej (tab. III).

Struktura rodzących według poziomu wykształcenia

W Polsce, udział matek z wykształceniem wyższym (25,5%) mieści się w granicach notowanych w pozostałych krajach (13,0-45,2%), chociaż występuje duże zróżnicowanie wartości tego wskaźnika wymagające dalszych wyjaśnień metodologicznych (tab. III).

Struktura urodzeń według miejsca urodzenia (pod względem rocznej liczby porodów w oddziale)

W Polsce porody w małych oddziałach położniczych (12,7%), odbywają się ani częściej ani rzadziej niż w pozostałych krajach, natomiast porody w bardzo dużych oddziałach (15,7%) odbywają się stosunkowo rzadko (tab. III). Urodzenia w oddziałach z roczną liczbą porodów poniżej 500 stanowią od 0% w Północnej Irlandii i Irlandii do 32,3% na Łotwie i 68,0% na Cyprze. Urodzenia w oddziałach z roczną liczbą porodów równą i powyżej 2000 stanowią od 0% w Luksemburgu i na Cyprze do 84,5% na Malcie i 87,2% w Szkocji.

Odsetek porodów w domu stanowi blisko 0% w większości krajów, poza 1,1% w Danii, 1,2% w Austrii, 1,2% w Szkocji, 2,2% w Anglii, 3,1% w Walii i 30,0% w Holandii.

Odsetek niemowląt karmionych piersią bezpośrednio po urodzeniu

W Polsce, odsetek niemowląt karmionych piersią bezpośrednio po urodzeniu (90,4%) mieści się w granicach notowanych w pozostałych krajach (45,6-97,9%) i należy do wyższych w Europie (tab. III).

UMIERALNOŚĆ NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT

Wobec tego, że całkowita umieralność noworodków i niemowląt w Polsce odbiega od poziomu notowanego w najbardziej rozwiniętych krajach Unii Europejskiej, warto analizować dane, które pozwalają na głębsze wniknięcie w przyczyny tej sytuacji (ryc. 1).

W porównaniu z krajami, które były członkami Unii Europejskiej przed 2004 r., w Polsce wyższa jest zarówno umieralność noworodków wczesna (w wieku 0-6 dni), jak i późna (w wieku 7-27 dni) i wynosi odpowiednio 3,6 zgonów na 1000 urodzeń żywych oraz 1,3 zgony na 1000 urodzeń żywych wobec odpowiednio zakresu 0,9-3,0 oraz 0,3-1,0.

Także wyższa jest umieralność noworodków z powodu wad wrodzonych (1,5 zgonów noworodków z powodu wad wrodzonych na 1000 urodzeń żywych w Polsce wobec 0,4-1,4 w najbardziej rozwiniętych krajach Unii Europejskiej), jak i z pozostałych przyczyn (3,4 zgony noworodków z pozostałych przyczyn na 1000 urodzeń żywych w Polsce wobec 1,5-2,7 w najbardziej rozwiniętych krajach Unii Europejskiej).

Rozpatrując umieralność noworodków według ich stopnia dojrzałości w momencie urodzenia, zwiększone ryzyko zgonu w Polsce uwidacznia się tylko w przypadku noworodków urodzonych z porodów przedwczesnych i wynosi:

–    456,8 zgonów noworodków urodzonych z ciąż zakończonych w 24-27 tygodniu trwania na 1000 urodzeń żywych w 24-27 tygodniu trwania ciąży wobec 107,3-
-324,6 w krajach będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 r.,

–    124,7 zgony noworodków urodzonych z ciąż zakończonych w 28-31 tygodniu trwania na 1000 urodzeń żywych w 28-31 tygodniu trwania ciąży wobec 17,6-
-84,9 w krajach będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 r.,

–    16,2 zgony noworodków urodzonych z ciąż zakończonych w 32-36 tygodniu trwania na 1000 urodzeń żywych w 32-36 tygodniu trwania ciąży wobec 2,5-10,0 w krajach będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 r.

Jedynie noworodki urodzone o czasie, wśród których zgon jest w krajach rozwiniętych zdarzeniem rzadko występującym, nie umierają w Polsce częściej niż w najbardziej rozwiniętych krajach Unii Europejskiej (1,2 zgony noworodków urodzonych z ciąż zakończonych po 36 tygodniu trwania na 1000 urodzeń żywych po 36 tygodniu trwania ciąży wobec 0,3-1,6 w krajach będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 r.).

DYSKUSJA

Przedstawione dla Polski wartości wskaźników monitorowania i oceny stanu zdrowia w okresie okołoporodowym na ogół nie odbiegają od poziomu notowanego w najbardziej rozwiniętych krajach Unii Europejskiej. To, co zdecydowanie różni Polskę od krajów, będących członkami Unii Europejskiej przed 2004 r., ale nie od nowych krajów członkowskich to wyższa całkowita umieralność niemowląt, a zwłaszcza noworodków. Przytaczane niekiedy argumenty na wyjaśnienie tej sytuacji, że jest ona wynikiem nie przerywania w Polsce ciąż, w których płód obarczony jest wadami wrodzonymi nie znajdują uzasadnienia. Przerwania ciąż w wyniku diagnostyki prenatalnej w krajach, w których jest to możliwe dotyczą w większości wad nie zagrażających życiu, których ewentualnie częstsze występowanie w Polsce, nie powinno mieć znaczącego wpływu na wyższą umieralność noworodków. Bardziej prawdopodobne wydaje się wciąż jeszcze występujące opóźnienie Polski pod względem kosztownych technologii, jakie są niezbędne w profilaktyce, diagnostyce, leczeniu i rehabilitacji noworodków przedwcześnie urodzonych. Poziom tego opóźnienia jest zapewne podobny do obserwowanego w niektórych innych krajach postkomunistycznych.

Inną ważną kwestią, która nasuwa się w związku z możliwością porównania polskich danych okołoporodowych z danymi z pozostałych krajów Unii Europejskiej to brakujące dane, zwłaszcza dotyczące oceny jakości opieki medycznej w okresie ciąży, porodu i połogu oraz okresie noworodkowym. Na 11 zalecanych przez projekt EURO-PERISTAT wskaźników, Polska nie dysponuje sześcioma, w tym czteroma z sześciu dotyczącymi oceny opieki medycznej.

Braki danych w Polsce wynikają z braku odpowiednich źródeł danych. Nie prowadzi się u nas ani rejestrów perinatalnych, ani specjalnych przekrojowych badań perinatalnych. Nie uczestniczymy też w zasadzie w dwóch ważnych rejestrach europejskich: w rejestrze poświęconym porażeniu mózgowemu (SCPE) i rejestrze niemowląt o bardzo małej masie urodzeniowej (EURONEOSTAT). Nie w pełni można też akceptować wykorzystywanie do celów monitorowania zdrowia w okresie perinatalnym sprawozdawczości Ministerstwa Zdrowia, opartej na danych agregowanych w miejscu ich powstawania, a nie na dających zweryfikować się danych indywidualnych.

Najbardziej wiarygodne dane w Polsce pochodzą ze zgłoszenia urodzenia noworodka i karty zgonu, źródeł zarządzanych poza systemem służby zdrowia przez Główny Urząd Statystyczny.

Konieczne jest dalsze prowadzenie tej cennej dokumentacji dotyczącej zgłoszenia urodzenia noworodka oraz karty zgonu, jednak w sposób bardziej rozwinięty. Niewielkie zmiany wprowadzone do tych dokumentów, umożliwiłyby posiadanie prawie wszystkich wskaźników zalecanych przez projekt EURO-PERISTAT. Wprowadzenie tych zmian pozwoliłoby też na prowadzenie bardziej racjonalnej opieki medycznej nad matką i dzieckiem w okresie okołoporodowym w Polsce.

Proponowane zmiany w zgłoszeniu urodzenia noworodka i karcie zgonu niemowlęcia, obejmują kodowanie nazwy szpitala, w którym nastąpił poród lub zgon, kodowanie przyczyny martwego urodzenia oraz wprowadzenie pytań o termin pierwszej wizyty u lekarza w czasie ciąży, palenie tytoniu przez matkę w czasie ciąży, sposób porodu, cięcia cesarskie w wywiadzie, położenie płodu, sposób rozpoczęcia się czynności porodowej, podstawowe wady wrodzone dające łatwo rozpoznać się przy urodzeniu i punktację Apgar.

Korzystne byłoby także elektroniczne łączenie zgłoszeń urodzenia noworodka z kartami zgonu i ewentualnie z kartami dotyczącymi hospitalizacji oraz uregulowanie kwestii dostępu do danych dla celów monitorowania zdrowia w okresie okołoporodowym.

Kompleksowe analizy oparte na indywidualnych zgłoszeniach urodzenia noworodka i kartach zgonu, ewentualnie w połączeniu z danymi z hospitalizacji powinny być uzupełniane pogłębionymi badaniami: systematycznymi badaniami przekrojowymi kobiet w ciąży i rodzących, badaniami kohortowymi noworodków z grup ryzyka, badaniami kliniczno-kontrolnymi rzadko występujących zdarzeń, a także badaniami specjalistycznymi z zakresu oceny jakości opieki medycznej. Konieczny jest także systematyczny udział Polski nie tylko w rejestrze wad wrodzonych EUROCAT, ale także w rejestrze poświęconym porażeniu mózgowemu (SCPE) i rejestrze niemowląt o bardzo małej masie urodzeniowej (EURONEOSTAT).

WNIOSKI

1.    Umieralność noworodków i niemowląt w Polsce urodzonych z porodów umiarkowanie, bardzo i skrajnie przedwczesnych jest wyższa niż w najbardziej rozwiniętych krajach europejskich.

2.    Polska dysponuje nie wystarczającymi źródłami danych do budowy naukowo zasadnych i wiarygodnych wskaźników służących monitorowaniu i ocenie stanu zdrowia w okresie okołoporodowym, zwłaszcza w zakresie oceny jakości opieki medycznej.

3.    W celu poprawy ilości i jakości informacji dotyczących zdrowia w okresie perinatalnym należy rozszerzyć zakres pytań w zgłoszeniu urodzenia noworodka i karcie zgonu niemowlęcia, prowadzić okresowe badania epidemiologiczne kobiet w ciąży i noworodków z grup ryzyka, podejmować badania jakości usług medycznych, a także uczestniczyć w wyspecjalizowanych rejestrach europejskich.

..............................................................................................................................................................

Legenda dla ryciny:

Słupki ciemno szare – kraje będące członkami Unii Europejskiej przed 2004 r., słupki jasno szare – kraje, które wstąpiły do Unii Europejskiej w 2004 r., słupki czarne – Polska

Oznaczenia krajów: BE1-Flamandia, BE2-Bruksela, DK-Dania, DE-Niemcy, IE-Irlandia, GR-Grecja, ES1-Hiszpania, ES2-Walencja, FR-Francja, IT-Włochy, LU-Luksemburg, NL-Holandia, AT-Austria, PT-Portugalia, FI-Finlandia, SE-Szwecja, UK_EW-Anglia i Walia, UK_Sc-Szkocja, UK_NI-Północna Irlandia, NO-Norwegia, CZ-Czechy, EE-Estonia, CY-Cypr, LV-Łotwa, LT-Litwa, HU-Węgry, MT-Malta, PL-Polska, SI-Słowenia, SK-Słowacja

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    European Perinatal Health Report by the EURO-PERISTAT project in collaboraion with SCPE,EUROCAT& EURONEOSTAT, 2008 (raport jest dostępny na stronie www.europeristat.com)

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Katarzyna Szamotulska

Zakład Epidemiologii,
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa