Medycyna Wieku Rozwojowego, 2010,XIV,2; 95-100

Ocena rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży. Cz. I. Niemowlęta i dzieci do 5 lat – normy krajowe czy standardy WHO?*

Anna Oblacińska1, Maria Jodkowska1, Krystyna Mikiel-Kostyra1, Iwona Palczewska2


1Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Kierownik: doc. dr hab. med. K. Mikiel-Kostyra
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dyrektor: dr S. Janus


2Zakład Badań Ergonomicznych
Kierownik: dr n. przyr. I. Palczewska
Instytut Wzornictwa Przemysłowego Sp. z o.o.
Prezes: mgr B. Bochińska

  • Ryc. 1. Różnice w centymetrach dla 3., 50. i 97. centyla długości/wysokości ciała między polskimi wartościami referencyjnymi Instytutu Matki i Dziecka (IMD) i Standardem WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci (chłopcy)
  • Ryc. 2. Różnice w centymetrach dla 3., 50. i 97. centyla długości/wysokości ciała między polskimi wartościami referencyjnymi Instytutu Matki i Dziecka (IMD) i Standardem WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci (dziewczęta)
  • Ryc. 3. Różnice w kilogramach dla 3., 50. i 97. centyla masy ciała między polskimi wartościami referencyjnymi Instytutu Matki i Dziecka (IMD) i Standardem WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci (chłopcy)
  • Ryc. 4. Różnice w kilogramach dla 3., 50. i 97. centyla masy ciała między polskimi wartościami referencyjnymi Instytutu Matki i Dziecka (IMD) i Standardem WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci (dziewczęta)
  • Ryc. 5. Różnice w jednostkach BMI między punktami odcięcia dla nadwagi (x +1 SD) i otyłości (x +2 SD) między polskimi wartościami referencyjnymi Instytutu Matki i Dziecka (IMD) i Standardem WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci (chłopcy)
  • Ryc. 6. Różnice w jednostkach BMI między punktami odcięcia dla nadwagi (x +1 SD) i otyłości (x +2 SD) między polskimi wartościami referencyjnymi Instytutu Matki i Dziecka (IMD) i Standardem WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci (dziewczęta)

Wstęp: Ocena rozwoju fizycznego dzieci oraz monitorowanie jego przebiegu, jest ważnym elementem wczesnej profilaktyki w pediatrii. W 2006 roku Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała Standardy Rozwoju Fizycznego Dzieci 0-5 lat. Stanowią one optymalny wzorzec rozwoju najmłodszych dzieci.

Cele pracy:
1. Porównanie punktów odcięcia wybranych parametrów antropometrycznych dzieci do lat 5, wartości referencyjnych dzieci warszawskich Instytutu Matki i Dziecka, ze Standardami WHO.
2. Próba ustalenia, czy standardy WHO mogą być wprowadzone do oceny zdrowia i rozwoju dzieci do lat 5 w Polsce.

Metodyka:
Porównano różnice wartości średnich (50. centyl) oraz skrajnych (3. i 97. centyl) długości/wysokości i masy ciała dla chłopców i dziewczynek oraz wartości BMI odpowiadające definicji nadwagi i otyłości według odchyleń standardowych, odpowiednio x +1 SD oraz x +2 SD.

Wyniki: U dzieci od 1. do 60. miesiąca życia, różnic w zakresie masy ciała praktycznie nie stwierdzono. W długości/wysokości ciała, występują jedynie różnice na poziomie 3 centyla, na korzyść dzieci pol-skich w wieku 3 i 6 lat. Są one nieznaczne i nie przekraczają 2% wartości wysokości ciała dla 3. centyla. Wartości wskaźników BMI odpowiadające nadwadze i otyłości u polskich dzieci w pierwszym półroczu życia są nieznacznie mniejsze niż w Standardach WHO. Od 9. miesiąca życia, zarówno u dziewczynek jak i chłopców, różnice przyjmują wartość dodatnią, zwiększającą się w wieku poniemowlęcym.

Wnioski:
Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci 0-5 lat stanowią optymalny wzorzec wzrastania noworodków, niemowląt, dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym. Należy wprowadzić je jako narzędzie do oceny rozwoju dzieci polskich.

*Praca wykonana w ramach zadania statutowego Instytutu Matki i Dziecka Nr 510-20-64

WSTĘP

Mierniki rozwoju fizycznego: wzrastania i dojrzewania oraz sprawności fizycznej uważane są za pozytywne wskaźniki zdrowia populacji. Ocena rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży oraz monitorowanie jego przebiegu, zarówno w skali populacyjnej jak i klinicznej (pojedynczej jednostki) jest istotnym warunkiem powodzenia wczesnej profilaktyki w pediatrii.

Ocenę procesu rozwoju jednostek i grup populacji w wieku rozwojowym rozpatrywać można w dwojakim ujęciu:

  • statycznym, oceniającym poziom rozwoju fizycznego „w dniu badania”, czyli na drodze badań przekrojowych (cross sectional studies) oraz
  • dynamicznym, prowadząc badania indywidualnego rozwoju dzieci w próbie badanej przez zaplanowany czas, w toku badań długofalowych (longitudinal studies) (1).

W ocenie rozwoju fizycznego dzieci najczęściej stosowane są pomiary antropometryczne. Wyniki tych pomiarów są wykorzystywane do tworzenia norm rozwojowych, czyli biologicznych układów odniesienia dla danej płci i wieku. Zakres normy jest wyznaczony i opisany metodami statystycznymi jako przedział, w którym znajduje się większość osobników i tym samym charakteryzują się oni najczęściej występującymi w populacji wielkościami danej cechy. Norma ta stanowi tzw. statystyczną normę populacyjną (2).

W Polsce opracowano normy rozwojowe dla dzieci, na podstawie badań przekrojowych w różnych regionach kraju. Nie dysponujemy natomiast normami dla populacji ogólnopolskiej we wszystkich przedziałach wieku, począwszy od urodzenia. Tradycyjnie zaleca się stosowanie norm dla dzieci warszawskich jako tzw. normy docelowej (3, 4). Ostatnie wskaźniki rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży warszawskiej od 1 miesiąca życia do 18 lat opracowane zostały w 1999 roku na podstawie badań przeprowadzonych w latach 1996-1999 (5).

Uznając prawidłowe wzrastanie i dojrzewanie za główny pozytywny wskaźnik zdrowia dzieci, Światowa Organizacja Zdrowia w przedstawionych w 1993 roku rekomendacjach Komitetu Ekspertów (WHO Expert Committee Recomendation) (6) zaleciła opracowanie norm rozwojowych opisujących, jak dzieci (zwłaszcza w najmłodszej grupie wieku) powinny rosnąć, w odróżnieniu od dotychczasowych wartości referencyjnych, pokazujących jak dzieci rosną i rozwijają się w danym czasie i danej populacji. Przeprowadzone w latach 1997-2003 wieloośrodkowe badania prospektywne (The WHO Multicentre Growth Reference Study) w 6 ośrodkach świata obejmujących 5 kontynentów, opierały się na ściśle założonych kryteriach doboru próby do badań (7).

Kryteria te obejmowały:

  • optymalne żywienie (z wyłącznym karmieniem piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia i utrzymanie karmienia piersią do 12 miesiąca życia);
  •  optymalne higienicznie środowisko, bez zanieczyszczeń mikrobiologicznych i wolne od dymu tytoniowego;
  • optymalną opiekę zdrowotną nad dziećmi, obejmującą szczepienia ochronne i opiekę pediatryczną na dobrym poziomie.

Przy ścisłym spełnieniu kryterium doboru grup, okazało się, że w różnych populacjach dzieci rosną podobnie. Optymalny, genetyczny potencjał wzrastania jest więc prawdopodobnie dla wszystkich dzieci zbliżony, a dotychczas obserwowane różnice etniczne są wynikiem czynników środowiskowych.

Szczegółowe założenia i metodyka opracowania Standardów WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci do lat 5 (WHO Child Growth Standards)1 przedstawione zostały w tym tomie i numerze Medycyny Wieku Rozwojowego przez M. de Onis z Departamentu Żywienia Światowej Organizacji Zdrowia (Department of Nutrition, World Health Organization) (4).

Standardy odzwierciedlają optymalny rozwój w jak najlepszych warunkach środowiskowych i mogą być wykorzystywane do oceny rozwoju dzieci we wszystkich krajach, niezależnie od różnic geograficznych, etnicznych, kulturowych i statusu społeczno-ekonomicznego. Bazując na danych dotyczących dzieci karmionych piersią, stanowią optymalne narzędzie do oceny stanu odżywienia najmłodszych dzieci. Ma to istotne znaczenie we wczesnym wykrywaniu ryzyka i zapobieganiu wystąpienia nadwagi u dzieci starszych i młodzieży.

CEL PRACY

Celem pracy było:

1. Porównanie punktów odcięcia dla wybranych parametrów antropometrycznych dzieci do lat 5, między wartościami referencyjnymi dla dzieci warszawskich Instytutu Matki i Dziecka (IMD) a Standardem WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci (Standard WHO).

2. Próba ustalenia, czy standardy WHO mogą być wprowadzone w Polsce do oceny rozwoju dzieci do lat 5.

METODYKA

Dla oceny różnic między wartościami średnimi (50 centyl) oraz skrajnymi (3 centyl i 97 centyl) długości/wysokości i masy ciała, porównano punkty odcięcia (cutoff points) obu narzędzi, dla chłopców i dziewczynek.

W przypadku wskaźnika masy ciała BMI dokonano porównania wartości BMI odpowiadających definicji nadwagi i otyłości z zastosowaniem odchyleń standardowych (z-score), odpowiednio x +1 SD oraz x +2 SD.

Jako układ odniesienia przyjęto wartości referencyjne IMD (oś odciętych „0”) i od nich odejmowano wartości Standardu WHO. Różnice o wartości dodatniej przyjmują formę krzywych usytuowanych powyżej osi odciętych „0”, o wartości ujemnej – poniżej osi odciętych.

Biorąc pod uwagę fakt, że polskie normy nie zawierają wartości referencyjnych dla stanu rozwoju fizycznego noworodków, dokonano porównań począwszy od wieku 1 miesiąca życia.

WYNIKI

Długość/wysokość ciała

U dzieci do 60. miesiąca życia różnice między wartościami referencyjnymi IMD a Standardem WHO są nieznaczne i dla obu płci mają wartość dodatnią na korzyść dzieci warszawskich, stosunkowo największą w odniesieniu do 3. centyla. U chłopców jest to wartość 2,4 cm w wieku 60 miesięcy, a u dziewczynek 2 cm w wieku 36. i 48. miesięcy (ryc. 1 i 2). Stanowi to zaledwie 2% wartości wysokości ciała na poziomie 3 centyla w tym wieku u chłopców i dziewczynek.

Masa ciała

W ocenie masy ciała, praktycznie nie stwierdzono różnic między wartościami referencyjnymi IMD a Standardem WHO, zarówno u chłopców jak i dziewczynek we wszystkich ocenianych grupach wieku od 1-60 miesięcy życia (ryc. 3 i 4).

Wskaźnik BMI (Body Mass Index)

Do 6-9. miesiąca życia punkty odcięcia BMI dla nadwagi i otyłości (z-score x +1 SD oraz x +2 SD) według wartości referencyjnych IMD mają nieznacznie mniejszą wartość niż według norm WHO. Następnie, niewielkie różnice przyjmują wartości dodatnie, między 18. a 24. miesiącem życia u chłopców oraz 12. a 30. miesiącem życia u dziewczynek (ryc. 5 i 6). Różnice te jednak, przy największej wartości 1,4 kg/m2 w wieku 24 miesięcy u chłopców i 15 miesięcy u dziewczynek, nie przekraczają 8% wartości BMI w tym wieku.

DYSKUSJA


Ocena wzrastania i rozwoju jest jedynym w swoim rodzaju badaniem, które w istotnym stopniu definiuje stan zdrowia i odżywienia najmłodszych dzieci. Zaburzenia stanu zdrowia i odżywienia w wieku 0-5 lat, niezależnie od ich etiologii, istotnie wpływają na rozwój dziecka. Badania prowadzone od lat 70. XX wieku dostarczyły znaczących dowodów na to, że modele rozwoju prawidłowo żywionych, zdrowych dzieci w wieku niemowlęcym, poniemowlęcym i przedszkolnym, pochodzących z różnych grup etnicznych, są zaskakująco podobne (8). Różnice uwarunkowane genetycznie mają pewne znaczenie dla niektórych porównań, jednak ich stopień zmienności jest relatywnie mniejszy w porównaniu z występującą w świecie dużą zmiennością wzrastania, związaną ze stanem zdrowia i odżywianiem (9).

Dane antropometryczne używane do konstruowania norm rozwojowych (tabelarycznych, graficznych), w większości krajów, również w Polsce, pochodzą z badań przekrojowych. Występujące w populacji różne zaburzenia rozwoju, zwłaszcza związane ze stanem odżywienia (np. wzrastająca w ostatnich latach częstość występowania otyłości) wpływają na kształtowanie się statystycznej normy rozwojowej. W odniesieniu do najmłodszych dzieci, Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci, w znacznym stopniu eliminują niedoskonałości norm opracowywanych w oparciu o wartości uzyskane z badań przekrojowych (10).

Implementacja nowych narzędzi do oceny parametrów rozwoju fizycznego dzieci nie jest łatwa i bezwarunkowa. Sceptycyzm badaczy i lekarzy praktyków może być spowodowany: „przyzwyczajeniem” do odnoszenia indywidualnego przebiegu rozwoju dziecka do przeciętnej populacji w danym wieku, które to podejście stosowane jest od wielu lat, obawą przed ewentualnymi znaczącymi różnicami pomiędzy krajowymi (regionalnymi) wartościami referencyjnymi dla poszczególnych cech, a wartościami rekomendowanymi w Standardach WHO, czy też przecenianiem znaczenia akceleracji rozwoju fizycznego u małych dzieci (secular trend). Stąd, w wielu krajach przeprowadzana jest ocena różnic, jakie mogłyby występować w interpretacji parametrów rozwoju fizycznego dzieci z zastosowaniem norm krajowych i WHO.

W niniejszej pracy wykazano, że u dzieci w wieku od 1 do 60. miesiąca życia, różnice między wartościami referencyjnymi IMD (normami stosowanymi powszechnie w Polsce), a Standardami WHO, w odniesieniu do masy ciała praktycznie nie istnieją.

W przypadku długości/wysokości ciała, występują jedynie różnice dotyczące punktów odcięcia dla skrajnie niskiej wysokości ciała, na poziomie 3 centyla na korzyść dzieci polskich w wieku 3 i 6 lat, aczkolwiek są one nieznaczne i nie przekraczają 2% wartości wysokości ciała odpowiadającej 3. centylowi. Może to być wynikiem różnic w liczebności grupy wybranej do badań, która w badaniach polskich wynosiła około 4200 dzieci i była mniejsza niż w Wieloośrodkowych Badaniach WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS), gdzie wynosiła około 8500 dzieci (5, 7).

Wartości punktów odcięcia dla wskaźnika BMI odpowiadające nadwadze i otyłości u polskich dzieci w pierwszej połowie okresu niemowlęcego są nieznacznie mniejsze niż w Standardach WHO. Niemowlęta karmione wyłącznie piersią w pierwszych 4 miesiącach życia mają większe przyrosty masy ciała niż karmione sztucznie, a następnie przyrost ich masy ciała ulega zwolnieniu (11).

Od 9. miesiąca życia, zarówno u dziewczynek jak i chłopców, różnice między punktami odcięcia dla wartości BMI x + 1 SD oraz x + 2 SD między wartościami referencyjnymi IMD a Standardem WHO przyjmują wartość dodatnią, zwiększającą się w wieku poniemowlęcym.

Populacja polskich dzieci została wybrana do badania przekrojowego z zastosowaniem bardziej liberalnych zasad włączenia do grupy niż do badań MGRS, bez uwzględnienia czasu wyłącznego karmienia piersią. Należy także przyjąć, że były wśród niech dzieci, u których wcześniej, niż zaleca WHO, wprowadzono karmienie sztuczne, a także żywienie „stołu rodzinnego” odpowiadającego zwyczajom żywieniowym rodziny. Jednak i w tym przypadku różnice między badanymi punktami odcięcia dla BMI x + 1 SD oraz x + 2 SD nie były znaczące i nie przekraczały 8% wartości BMI dla tych punktów odcięcia w obu analizowanych narzędziach.

Wyniki naszych badań są zbliżone do badań przeprowadzonych w innych krajach. Autorzy brytyjscy (12) stwierdzili dużą zbieżność średnich wartości długości/wysokości ciała dzieci przy użyciu krajowych norm i Standardów WHO. Dzieci angielskie miały większą masę ciała i w wieku 4-5 lat prawdopodobieństwo zakwalifikowania ich jako otyłych było 1,4 razy większe przy użyciu Standardów WHO, niż norm krajowych. Uznali oni, że stosowanie Standardów WHO, wpływając na „obniżenie normy przybierania na wadze” może wesprzeć wysiłki w profilaktyce występowania późniejszej otyłości dziecięcej.

Badania norweskie, w których porównywano krajowe wartości referencyjne rozwoju fizycznego ze Standardami WHO (w opracowaniu których Norwegia również uczestniczyła) wykazały, że dzieci do 4. roku życia tylko nieznacznie różnią się w zakresie długości/wysokości i masy ciała (13).

W Republice Czech eksperci w zakresie ochrony zdrowia (14) wystosowali apel, aby po analizie krajowych norm referencyjnych w stosunku do Standardów WHO, podjąć starania o ich implementację do oceny rozwoju dzieci czeskich w najmłodszych grupach wieku. Uznali, że używane w ich kraju normy rozwoju nie stanowią optymalnego narzędzia, zwłaszcza do oceny rozwoju dzieci poniżej 2. roku życia. Brak oszacowania różnic między dziećmi karmionymi piersią i żywionymi sztucznie może powodować problemy w dokładnej interpretacji norm wzrastania i prowadzić do przedwczesnego zastępowania karmienia piersią mieszankami dla niemowląt (infant formula) i/lub zbyt wczesnego wprowadzania żywności dodatkowej, a co za tym idzie zbyt wczesnego ukończenia karmienia piersią.

Wprowadzenie wystandaryzowanego, optymalnego wzorca rozwoju fizycznego małych dzieci pozwoli na wyposażenie lekarzy sprawujących opiekę nad dziećmi w nowoczesne narzędzie do oceny ich rozwoju fizycznego od urodzenia do końca wieku przedszkolnego. Monitorowanie rozwoju fizycznego najmłodszych dzieci w kontekście sposobu karmienia może wzmocnić pierwotną profilaktykę zaburzeń stanu odżywienia, w tym otyłości dziecięcej.

Odnoszenie wskaźników rozwoju fizycznego do optymalnego wzorca podnosi także czułość i swoistość testów przesiewowych do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym (będących kluczowym elementem profilaktyki wtórnej), a także może podnieść jakość monitorowania stanu zdrowia i przebiegu leczenia dzieci z chorobami przewlekłymi, w procesie profilaktyki trzeciorzędowej.

Nie bez znaczenia wydaje się także ekonomiczny aspekt adaptacji Standardu WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci do warunków krajowych, gdyż wyeliminuje ona konieczność przeprowadzania trudnych organizacyjnie, w przypadku najmłodszych dzieci i bardzo kosztownych ogólnopolskich badań, koniecznych do konstruowania norm referencyjnych, a także okresowego ich powtarzania.

WNIOSKI

1.    Ocena rozwoju fizycznego małych dzieci w wieku do 5 lat, jako integralny element działań na wszystkich trzech poziomach profilaktyki, powinna być dokonywana w odniesieniu do optymalnego, wystandaryzowanego wzorca.

2.    Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci 0-5 lat spełniają powyższe założenie i należy dołożyć starań, aby były narzędziem do oceny rozwoju polskich noworodków, niemowląt, dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym.

..............................................................................................................................................................

1Zestaw tabel i siatek oraz informacje dotyczące ich stosowania umieszczone są na stronie internetowej WHO www.who.int/childgrowth/en oraz www.who.int/childgrowth/standards

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Krawczyński M.: Propedeutyka pediatrii. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

2.    Woynarowska B.: Test przesiewowy do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym. W: Woynarowska B. (red.) Profilaktyka w pediatrii. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

3.    Woynarowska B.: Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży. W: Kubicka K., Kawalec W. (red.) Pediatria. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.

4.    de Onis M., Woynarowska B.: Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat i możliwości ich wykorzystania w Polsce. Med. Wieku Rozwoj., 2010, XIV, 2, 87-94.

5.    Palczewska I., Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Med. Wieku Rozwoj., 2001, (Supl. I do nr 2).

6.    World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series, No. 854, Geneva 1995.

7.    de Onis M., Garza C., Victora C.G., Bhan M.K., Norum KI.R.: The WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS): Rationale, Planning and implementation. Food and Nutrition Bulletin, Vol. 25. United Nations University, Boston 2004.

8.    Habicht J.P., Martorell R., Yarbrough C., Malina R.M., Klein R.E.:Height and weight standards for preschool children: how relevant are ethnic differences in growth potential? Lancet, 1974, 1, 611-615.

9.    Martorell R.: Child growth retardation: a discussion of its relationship to health. [W:] Blaxter K.L., Waterlow J.C. (ed.): Nutritional adaptation in man. John Libbery, London, 1985, 13-30.

10.    de Onis M., Habicht J.P.: Anthropomrtric reference data for international use: recomendation from a World Health Organization Expert Committee. Am. J. Clin. Nutr., 1996, 64, 650-658.

11.    Mikiel-Kostyra K.: Normy rozwojowe dzieci karmionych piersią. [W:] Oblacińska A., Weker H. (red): Profilaktyka otyłości u dzieci i młodzieży od urodzenia do dorosłości. Wyd. Help-Med, Kraków 2008.

12.    Wright C., Lakshman R., Emmett P., Ong K.K.:Implications of adopting the WHO 2006 Child Growth Standard in the UK: two prospective cohort studies. Arch. Dis. Child., 2008, 93, 566-569.

13.    Júlíusson P.B., Roelants M., Eide G.E., Moster D. i wsp.: Growth references for Norwegian children. Tidsskr. Nor. Laegeforen 2009, 129(4), 281-286.

14.    Vignerová J., Lhotská L.: A fresh look at growth assessment of infants and young children in Czech Republic in context of international developments. Centr. Eur. J. Public Health, 2006, 14(2), 97-100.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Anna Oblacińska

Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia
Dzieci i Młodzieży,
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
anna.oblacinska@imid.med.pl