Medycyna Wieku Rozwojowego, 2010,XIV,2; 87-94

Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat i możliwości ich wykorzystania w Polsce

Mercedes de Onis1, Barbara Woynarowska2


1Department of Nutrition, World Health Organization, Geneva
Kierownik: dr F. Branca


2Zakład Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji
Wydział Pedagogiczny Uniwersytetu Warszawskiego
Kierownik: prof. dr hab. med. B. Woynarowska

  • Ryc. 1. Średnie wartości długości ciała u dzieci w wieku 0-2 lat w Brazylii, Ghanie, Indiach, Norwegii, Omanie i USA
  • Tabela I. Charakterystyka regionalnych norm rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży opracowanych w Polsce w latach 1994-2004

Prace nad Standardami WHO Rozwoju Fizycznego Dziecka rozpoczęto na początku lat 90. XX w. od szczegółowej analizy norm NCHS (Krajowego Centrum Statystyki Zdrowotnej), rekomendowanych od końca lat 70. Ujawniono wiele niedoskonałości tego narzędzia i zaplanowano prace nad nowymi stan-dardami, które miały określić jak powinno przebiegać wzrastanie dzieci we wszystkich krajach, a nie jak ono przebiega w danym czasie i miejscu. Efektem tego planu były Wieloośrodkowe Badania WHO nad Rozwojem Fizycznym (1997-2003), w których przestrzegano rygorystycznie ustalonych zasad zbierania danych i które stanowiły wzorzec współpracy w badaniach międzynarodowych. Badania stworzyły solidne podstawy dla opracowania standardów, gdyż obejmowały zdrowe dzieci, żyjące w warunkach, które stwarzały szanse na osiągnięcie genetycznie zaprogramowanego potencjału wzrastania. Matki badanych dzieci przestrzegały podstawowych, korzystnych dla zdrowia praktyk zdrowotnych, w tym karmienia piersią i niepalenia tytoniu. Badania wykonano w różnych krajach (Brazylia, Ghana, Indie, Norwegia, Oman i USA).

Przyjęto, że karmienie piersią jest normą biologiczną, a dziecko karmione piersią jest normatywnym modelem wzrastania i rozwoju. Zastępując normy NCHS, opracowane w jednym kraju, standardami z badań międzynarodowych, uznano, że wzrastanie dzieci na całym świecie jest podobne, jeśli zaspokoi się ich potrzeby zdrowotne i w zakresie opieki. Standardy stanowią dobre narzędzie dla oceny zdrowia i rozwoju niemowląt oraz małych dzieci. Mogą być wykorzystane we wszystkich krajach, grupach etnicznych, społeczno-ekonomicznych oraz u dzieci żywionych w różny sposób. W artykule przedstawiono także aktualną sytuację w zakresie norm rozwojowych w Polsce oraz zainicjowane prace dla wdrożenia Standardów WHO Rozwoju Fizycznego Dziecka do praktyki opieki zdrowotnej nad dziećmi w naszym kraju.

WSTĘP

Odpowiednie żywienie we wczesnym dzieciństwie jest niezwykle ważne dla dalszego wzrastania i dojrzewania dziecka oraz utrzymania dobrego zdrowia  w wieku dorosłym. Niedobory żywieniowe w okresie krytycznym, jakimi są pierwsze lata życia dziecka, powodują nieodwracalne zahamowanie wzrastania i rozwoju poznawczego (1, 2). W znaczący sposób przyczyniają się również do zwiększenia zachorowalności i umieralności dzieci (3). Wzrastające na całym świecie rozpowszechnienie otyłości u dzieci wiąże się ze zwiększeniem ryzyka występowania chorób i zaburzeń metabolicznych w dalszych latach życia oraz skróceniem czasu jego trwania (4, 5). Tak więc odpowiednie żywienie najmłodszych dzieci sprzyja nie tylko ich przeżyciu, ale tworzy fundament ich optymalnego rozwoju fizycznego i psychicznego w dalszych latach życia.

Ocena poziomu rozwoju fizycznego niemowląt i małych dzieci stanowi nieodłączny element badania pediatrycznego. Podstawowym narzędziem do dokonywania tej oceny są normy (siatki) wzrastania, które umożliwiają określenie, na jakim poziomie rozwoju znajduje się dane dziecko. Jednakże określenie toru rozwoju dziecka oraz podjęcie działań w przypadku jego zaburzeń w znacznym stopniu zależy od rodzaju używanych norm.

W kwietniu 2006 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała nowe standardy dla oceny rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat (6, 7). Standardy te są efektem procesu działań zainicjowanych na początku lat 90. XX wieku.

Dokonano wówczas przeglądu norm antropometrycznych oraz różnych podejść w celu opracowania nowych narzędzi dla oceny rozwoju fizycznego (8). Opracowano standardy rozwoju fizycznego WHO, które zastąpiły dotychczasowe międzynarodowe normy wzrastania Krajowego Centrum Statystyki Zdrowotnej (National Center for Health Statistics, NCHS) oraz WHO (NCHS/WHO) (9, 10), których ograniczenia opisano w innej publikacji (11).

CEL PRACY

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie:

–    uzasadnienia i założeń Standardów WHO Rozwoju Fizycznego Dziecka, procedury ich opracowywania oraz ich innowacyjności;

–    sytuacji w zakresie norm rozwojowych w Polsce oraz wyników dyskusji nad możliwością wprowadzenia standardów WHO.

UZASADNIENIE OPRACOWANIA NOWYCH STANDARDÓW ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECKA

Na początku lat 90. XX wieku, z inicjatywy WHO, dokonano wszechstronnej analizy istniejących norm antropometrycznych i ich interpretacji, ze szczególnym uwzględnieniem danych dotyczących niemowląt karmionych piersią. Wyniki tej analizy wykazały, że przebieg rozwoju u dzieci karmionych piersią, znacznie różni się od norm NCHS/WHO (12, 13). Grupa ekspertów, która dokonała tej analizy, przedstawiła opinię, że normy NCHS/WHO nieodpowiednio opisują prawidłowe wzrastanie dzieci i są mało przydatne w monitorowaniu zdrowia i stanu odżywienia dziecka oraz w diagnozowaniu stanów niedożywienia w populacji. Ich przydatność jest szczególnie wątpliwa w ocenie rozwoju fizycznego niemowląt karmionych piersią, gdyż normy te opracowano na podstawie pomiarów antropometrycznych niemowląt karmionych sztucznie, podobnie zresztą jak większość używanych obecnie norm krajowych. Grupa ekspertów zarekomendowała opracowanie nowych standardów, z wykorzystaniem nowego, dotychczas nieznanego podejścia. Polegało ono na zbadaniu wzrastania dzieci zdrowych, wychowywanych z zachowaniem dobrych praktyk zdrowotnych, takich jak karmienie piersią i niepalenie tytoniu (14). Istotą tego podejścia było opracowanie standardów1, określających „jaki powinien być rozwój dzieci”, a nie jak dotychczas układu odniesienia (norm)2 opisujących „jaki jest rozwój dzieci” w danym miejscu i czasie. Chociaż standardy i normy stanowią podstawę do porównań rozwoju danego dziecka z „przeciętną” populacją, to jednak interpretacja wyników tych porównań jest odmienna. Standardy wskazują, jakie powinno być wzrastanie dziecka i każde odchylenie od standardu (wzorca) oznacza, że przebiega ono nieprawidłowo. Normy nie stanowią podstawy do takiej oceny, ale w praktyce normy błędnie traktuje się jako standardy.

W wyniku rezolucji przyjętej na Światowym Zgromadzeniu Zdrowia, akceptującej rekomendacje ekspertów, w 1997 r. WHO zorganizowało Wieloośrodkowe Badania WHO nad Rozwojem Fizycznym (WHO Multicentre Growth Reference Study – MGRS) (16). Celem tych badań było zebranie danych o wskaźnikach rozwoju, które pozwoliłyby na skonstruowanie nowych standardów, zgodnych z dobrymi praktykami zdrowotnymi.

ZAŁOŻENIA WIELOOŚRODKOWYCH BADAŃ WHO NAD ROZWOJEM FIZYCZNYM

Celem badań MGRS było opisanie przebiegu rozwoju zdrowych dzieci. W latach 1997-2003 prowadzono badania populacyjne w sześciu krajach, z różnych regionów geograficznych świata, w: Brazylii, Ghanie, Indiach, Norwegii, Omanie i USA (16). Połączono dane pochodzące z badań długofalowych dzieci od urodzenia do 24 miesiąca życia i z badań przekrojowych dzieci w wieku 18-71 miesięcy. Do badań długofalowych włączono noworodki bezpośrednio po urodzeniu i ich matki, a następnie odwiedzano je w domach łącznie 21 razy: w 1, 2, 4 i 6 tygodniu, a dalej co miesiąc do końca pierwszego roku życia i co dwa miesiące w drugim roku życia.

Dzieci, u których wykonywano pomiary żyły w warunkach społeczno-ekonomicznych sprzyjających ich prawidłowemu rozwojowi.

Przyjęto następujące kryteria włączenia do badań długofalowych:

  • na podstawie wywiadu nie stwierdzono czynników zdrowotnych i środowiskowych, które mogłyby zaburzać rozwój dziecka;
  • gotowość matki do przestrzegania zaleceń żywieniowych (np. wyłączne lub dominujące karmienie piersią co najmniej przez 4 miesiące, włączenie dodatkowych pokarmów w 6 miesiącu życia i kontynuowanie karmienia piersią co najmniej do 12 miesiąca życia);
  • niepalenie tytoniu przez matkę przed i po porodzie;
  • urodzenie o czasie, z pojedynczej ciąży;
  • niewystępowanie u dziecka chorób i wad rozwojowych.

Nie wykluczono z badań noworodków urodzonych o czasie z małą urodzeniową masą ciała. Kwalifikacja dzieci do badań przekrojowych była podobna jak w badaniach długofalowych. Jedyny wyjątek dotyczył odmiennych zasad karmienia piersią – dzieci musiały być karmione naturalnie minimum 3 miesiące.

Przestrzegano rygorystycznie ustalonych metod zbierania danych oraz procedur przechowywania i przekazywania danych we wszystkich ośrodkach. Pełny opis badań MGRS i ich wykorzystanie we wszystkich sześciu ośrodkach zawiera odrębna publikacja (16).

Wyniki badań wykazały, że długość ciała dzieci badanych we wszystkich ośrodkach była podobna (ryc. 1); stwierdzono tylko 3% zmienność między ośrodkami, przy 70% indywidualnej zmienności w każdym z ośrodków. Tak duże podobieństwo we wzrastaniu we wczesnym okresie życia dzieci z różnych populacji niektórzy autorzy tłumaczą podobnym początkiem wzrastania (18). Może być to także spowodowane starannym doborem dzieci do badań, którego efektem jest podobny wzorzec wzrastania dzieci, niezależnie od środowiska.

KONSTRUKCJA STANDARDÓW WHO ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECKA

Do badań długofalowych MGRS włączono 1743 par matka – dziecko. Spośród nich 882 pary uczestniczyły w badaniach w okresie 24 miesięcy i spełniły wymagane kryteria karmienia piersią oraz niepalenia przez matkę tytoniu. Dane dotyczące tej próby wykorzystano w konstruowaniu standardów WHO od urodzenia do 2 roku życia. Połączono je z danymi z badań przekrojowych 6669 dzieci w wieku 2-5 lat (19). W opracowaniu standardów zastosowano metody statystyczne, opisane w odrębnej publikacji (20).

Dla chłopców i dziewcząt w wieku 0-60 miesięcy opracowano standardy dotyczące następujących wskaźników: masa ciała wg wieku, długość/wysokość ciała wg wieku, masa ciała w stosunku do długości/wysokości ciała, wskaźnik masy ciała BMI wg wieku oraz wartości z-score. Stwierdzono dużą zgodność między wygładzonymi krzywymi a obserwowanymi i empirycznymi wartościami centylowymi oraz brak odchyleń zarówno w odniesieniu do mediany jak i wartości skrajnych. Wskazuje to, że krzywe te dobrze opisują przebieg wzrastania (fizjologicznego) zdrowych dzieci (7). Szczegółowe informacje o wynikach badań MGRS oraz o konstrukcji standardów zamieszczono w odrębnych publikacjach. Pełen zestaw tabel i siatek, dodatkowo programy (dla PC i PDA) oraz informacje umożliwiające ich stosowanie są dostępne na stronie internetowej WHO (www.who.int/childgrowth/en). Opracowano także wskaźniki dotyczące rozwoju sześciu kluczowych osiągnięć („kamieni milowych”) z zakresu dużej motoryki (siedzenie bez oparcia, raczkowanie, stanie z pomocą, chodzenie z pomocą, stanie samodzielne i chodzenie samodzielne). Zaprezentowano je w odrębnej publikacji (21) oraz na stronie internetowej. Standardy dla drugiego zestawu cech antropometrycznych (obwód głowy, obwód ramienia, grubość fałdów skórno-tłuszczowych nad mięśniem trójgłowym ramienia i pod łopatką) zostały opracowane w 2007 r. (22), a standardy przyrostów masy i długości ciała oraz obwodu głowy w 2009 r. (23).

INNOWACYJNOŚĆ NOWYCH STANDARDÓW


Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dziecka zostały opracowane na podstawie badań dzieci, wzrastających w warunkach, w których minimalizowano czynniki ryzyka zaburzeń rozwoju, do których należy nieprawidłowe żywienie i infekcje. Ponadto zachowania zdrowotne matek, takie jak karmienie piersią i niepalenie w czasie ciąży oraz po jej zakończeniu sprzyjały zdrowiu dzieci. Standardy odzwierciedlają normalny rozwój człowieka w optymalnych warunkach środowiskowych. Mogą być wykorzystywane w ocenie rozwoju dzieci we wszystkich krajach, niezależnie od grupy etnicznej, statusu społeczno-ekonomicznego oraz rodzaju żywienia.

Drugą kluczową cechą nowych standardów, jest to, że wyraźnie wskazują na karmienie piersią jako biologiczną normę, a rozwój dziecka karmionego piersią jako normatywny model rozwoju. Nowe standardy są narzędziem dla wspierania ochrony i promocji karmienia piersią i mogą być wykorzystywane dla wzmacniania polityki zdrowotnej i publicznej na rzecz upowszechniania tego karmienia.

Po trzecie, próby badanych dzieci pochodziły z sześciu krajów, co pozwoliło na skonstruowanie rzeczywistego, międzynarodowego układu odniesienia. Uzyskane wyniki wskazują, że jeśli zaspokoi się podstawowe potrzeby w zakresie zdrowia i opieki, proces wzrastania dzieci w różnych regionach świata jest podobny. Stwierdzenie to jest szczególnie aktualne ze względu na zróżnicowanie etniczne w wielu krajach oraz ewolucję w kierunku wielorasowych społeczeństw w Ameryce, Europie i innych regionach świata.

Po czwarte zebranie bogatych danych pozwala nie tylko zrezygnować z dotychczas rekomendowanych, norm NCHS (masa ciała wg wieku, długość/wysokość ciała wg wieku, masa ciała w stosunku do długości/wysokości ciała) lecz również opracować nowe standardy dla grubości fałdów skórno-tłuszczowych na ramieniu i pod łopatką, obwodu głowy i ramienia oraz BMI. Standardy dla tych cech umożliwią pogłębioną ocenę stanu odżywienia dziecka, z uwzględnieniem komponentów ciała i są szczególnie przydatne dla monitorowania narastającej epidemii otyłości wśród dzieci.

Po piąte badania długofalowe umożliwiły opracowanie standardów tempa wzrastania. Pediatrzy, dla rozpoznania niedożywienia lub otyłości, nie chcą czekać aż dziecko zmieni swój tor rozwojowy. Standardy przyrostów cech antropometrycznych pozwolą na szybką identyfikację dzieci z tymi zaburzeniami.

Ostatnia korzyść to opracowanie standardów rozwoju motorycznego pozwalających na śledzenie związków między rozwojem fizycznym i motorycznym. Dotychczasowe rekomendacje WHO dotyczyły tylko rozwoju fizycznego.

Uzupełnieniem standardów rozwoju dzieci do 5 roku życia są opracowane w ostatnim czasie wartości referencyjne (normy) rozwoju dla dzieci starszych i nastolatków (24). Krzywe wzrastania są połączone ze Standardami WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci do 5 roku życia. W 19 roku życia rekomenduje się punkty odcięcia dla nadwagi i otyłości przyjęte dla ludzi dorosłych. Pełen zestaw siatek i tabel dla grupy wieku 5-19 lat, według płci i wieku jest dostępny na stronie WHO (www.who.int/growthref/en).

AKTUALNA SYTUACJA W ZAKRESIE NORM ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECI I MŁODZIEżY W POLSCE


W Polsce, w ostatnich dekadach w ocenie rozwoju fizycznego rekomendowane są do wykorzystania w całym kraju, normy (wskaźniki) rozwoju dla dzieci i młodzieży warszawskiej w wieku od 1 miesiąca do 18 lat. Aktualnie obowiązują normy opracowane przez Instytut Matki i Dziecka, na podstawie pomiarów antropometrycznych wykonanych w latach 1996-1999 (26). Są one powszechnie używane w testach przesiewowych, w profilaktycznych badaniach lekarskich oraz w praktyce klinicznej. Siatki centylowe wysokości i masy ciała dla tej populacji znajdują się również w książeczce zdrowia dziecka. Przyjęto, że jest to tzw. norma docelowa, opracowana na podstawie badań dzieci zamieszkujących w dużym mieście, w korzystniejszych, niż w innych regionach, warunkach społeczno-ekonomicznych.

W doborze próby zastosowano losowanie dwustopniowe:

–    dzieci do 36 miesiąca życia: 1) losowanie spośród wszystkich zdrowych dzieci urodzonych w dobrym stanie, z masą urodzeniową ciała powyżej 2500 g, bez wad wrodzonych i chorób ośrodkowego układu nerwowego, zarejestrowanych w 34 poradniach w 7 dzielnicach Warszawy; 2) losowanie proporcjonalnie do liczby dzieci zarejestrowanych w poszczególnych poradniach do osiągnięcia minimum 100 dzieci danej płci i wieku;

–    dzieci powyżej 3 roku życia: 1) losowanie przedszkoli i szkół wszystkich typów; 2) losowanie oddziałów/klas równorzędnych do uzyskania próby minimum 100 osób; pomiary wykonano u dzieci zdrowych bez wad i zaburzeń rozwojowych (26).

Jedyne dane o wskaźnikach dotyczących wysokości i masy ciała dzieci w wieku 7-19 lat, wyliczone na podstawie pomiarów 73 890 uczniów z wylosowanych 441 szkół z terenu całego kraju pochodzą z badań wykonanych w 1999 r. przez Przewędę i Dobosza (27). Trudno je jednak uznać za wartości referencyjne ze względu na procedurę badania i jakość danych (np.: pomiary wysokości i masy ciała dzieci w szkołach przeprowadzali przeważnie nauczyciele wychowania fizycznego, w nielicznych przypadkach pielęgniarki szkolne; przy dużej liczbie badanych, na terenie całego kraju nie było możliwości sprawdzania jakości pomiarów itd.).

W Polsce, w ostatnich 15 latach, oprócz wskaźników dla dzieci warszawskich, opracowano także inne tzw. normy regionalne (29-33). Dotyczą one przede wszystkim  dzieci w wieku szkolnym, w dużych miastach, nieliczne są dane dotyczące dzieci w pierwszych latach życia (tab. I).

Przy opracowaniu tych norm stosowane były różne: metody doboru próby i jej liczebność; metody pomiarów antropometrycznych; instrumentarium; metody analizy statystycznej. Pomiary wykonywane były przez antropologów i przedstawicieli innych grup zawodowych, w tym również przez pielęgniarki szkolne lub położne. Opis metod i procedury badania w publikacjach prezentujących wyniki badań jest zwykle bardzo skromny. Powoduje to, że w wielu badaniach jakość danych może być wątpliwa, zwłaszcza w konfrontacji z wyżej opisanymi zasadami, przyjętymi w Wieloośrodkowych Badaniach WHO nad Rozwojem Fizycznym (MGRS). Z informacji uzyskanych od autorów norm wynika, że nie są wykorzystywane w systemie ochrony zdrowia, zamiast rekomendowanych wskaźników dla dzieci warszawskich. Normy regionalne mają zatem głównie wartość poznawczą, w tym zwłaszcza dla śledzenia tendencji zmian (trendu sekularnego) w danym środowisku.

ZAINICJOWANIE DYSKUSJI NAD MOŻLIWOŚCIĄ WYKORZYSTANIA W POLSCE STANDARDÓW WHO ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECI W WIEKU 0-5 LAT

W dniu 24 czerwca 2009 r. odbyło się w Warszawie seminarium – forum dyskusyjne zorganizowane przez: Komitet Rozwoju Człowieka Polskiej Akademii Nauk, Komitet Antropologii Polskiej Akademii Nauk, Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Antropologicznego, Instytut Matki i Dziecka oraz Instytut Żywności i Żywienia. Celem seminarium było przedyskutowanie możliwości wykorzystania i rekomendowania w Polsce Standardów WHO Rozwoju Fizycznego Dziecka oraz potrzeby i możliwości opracowania ogólnopolskich norm (standardów) rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży w wieku 0-18 lat. W seminarium uczestniczyło 35 osób reprezentujących organizatorów, Biuro WHO w Polsce, Ministerstwo Zdrowia, wiodące ośrodki naukowe w zakresie antropologii i propedeutyki pediatrii oraz autorzy niektórych regionalnych norm rozwojowych.

Koncepcję standardów WHO dla dzieci w wieku 0-5 lat, proces ich tworzenia przedstawiła M. de Onis. Porównanie ich ze wskaźnikami rozwoju fizycznego dla dzieci warszawskich w wieku 1 miesiąc – 5 lat, wykazało, że różnice są nieznaczne (33) i standardy WHO można wykorzystać w Polsce. Po dyskusji przegłosowano wniosek o wdrożenie do praktyki tych standardów. Opowiedzieli się za nim prawie wszyscy uczestnicy seminarium. Stanowi to podstawę do dalszych uzgodnień w celu realizacji tego wniosku i opracowaniu w tej sprawie oficjalnego stanowiska zespołu ekspertów.

Przedmiotem dyskusji była także kwestia wykorzystania w Polsce proponowanych przez WHO norm rozwoju (wartości referencyjnych) dla dzieci w wieku 5-19 lat (WHO international growth reference for children aged 5-19 years). Nie udało się w tej kwestii uzyskać konsensusu. Równocześnie nie ma obecnie w Polsce ośrodka, który zainicjowałby wieloośrodkowe badania w celu opracowania norm rozwoju fizycznego z wykorzystaniem ogólnopolskiej reprezentatywnej próby. Niezbędna jest dalsza analiza i dyskusja z udziałem ekspertów.

WNIOSKI


Standardy WHO stanowią dobre narzędzie do monitorowania dynamicznego rozwoju fizycznego dzieci we wczesnym dzieciństwie (25). Wskazują one, że wzrastanie zdrowych dzieci, w zdrowym środowisku i żywionych w zalecany sposób (karmienie piersią) w różnych krajach świata jest podobne (17). Dzieci, które zbadano w celu opracowania tych standardów pochodziły z bardzo zróżnicowanych populacji w Europie, Afryce, Środkowym Wschodzie, Azji i Ameryce Łacińskiej. Z tego powodu badana grupa była podobna do wieloetnicznych populacji żyjących obecnie w wielu krajach. Wzrastanie tych dzieci było podobne, gdy zapewniono im korzystne (zdrowe) warunki rozwoju. Można zatem oczekiwać, że potencjał rozwojowy dzieci w każdym kraju jest podobny. Odchylenia od ustalonych standardów wzrastania należy traktować jako efekt niekorzystnych warunków, w jakich ono przebiega, w tym: brak karmienia piersią, niedobory żywieniowe lub nadmierne spożycie energii, zaniedbania higieniczne, niedostateczna opieka medyczna, ubóstwo.

Standardy WHO zostały oficjalnie zaaprobowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Pediatryczne (International Pediatric Association). Uznano je „za dobre narzędzie dla identyfikacji dzieci z niedożywieniem i otyłością, czyli z dwoma zaburzeniami, które dotykają populację dzieci w skali globalnej” (34). Standardy te są również rekomendowane przez Europejską Grupę Otyłości w Dzieciństwie (European Childhood Obesity Group) (35) oraz przez Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) (36).

Od chwili opublikowania standardów WHO w 2006 r. ponad 100 krajów zaadaptowało te standardy lub jest w trakcie ich adaptacji. Wykorzystanie ich stwarza unikatową możliwość zwrócenia uwagi na potrzebę monitorowania wzrastania dziecka, dokonania oceny i modyfikacji dotychczas obowiązujących zasad w opiece zdrowotnej. Standardy te są łatwe w stosowaniu w praktyce i do dokumentowania oraz, to co jest warte szczególnego podkreślenia, przydatne w różnorodnych działaniach na rzecz zdrowia matki i dziecka, wakcynacji i wspierania rozwoju fizycznego, motorycznego i poznawczego.

W Polsce, od wielu lat używane są powszechnie normy (wskaźniki) rozwoju fizycznego dla dzieci warszawskich, opracowane (ostatnie pomiary z lat 1996-1999) przez Instytut Matki i Dziecka, uznawane za normy docelowe. Istnieje także wiele norm regionalnych, które mają głównie wartość poznawczą i nie są wykorzystywane w systemie opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą. Wszystkie istniejące normy w Polsce opracowano metodami tradycyjnymi, znacznie odbiegającymi od proponowanych standardów WHO. Wyniki dyskusji z udziałem ekspertów – antropologów i lekarzy pediatrów wskazują, że standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dziecka w wieku 0-5 lat powinny być w Polsce wdrożone w miejsce dotychczas istniejących wskaźników rozwoju fizycznego dla dzieci. Kwestią otwartą jest wykorzystanie norm (wartości referencyjnych) WHO dla dzieci w wieku 5-19 lat.

..............................................................................................................................................................

1Termin „standard” jest różnie definiowany np.: wspólnie ustalone kryterium, które określa powszechne, zwykle najbardziej pożądane cechy; typowy model, wzorzec, norma; rekomendacja, która powinna być bezwzględnie przestrzegana”.

2W języku angielskim używa się terminu „growth reference”, który w języku polskim można tłumaczyć jako „układ odniesienia” lub „wartości referencyjne”, ale powszechnie używanym w Polsce terminem jest „norma” lub „norma rozwojowa”.

3Uwaga: Wszystkie pozycje dotyczące WHO Wieloośrodkowych Badań nad Rozwojem Fizycznym oraz Standardów WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci są dostępne na stronie www.who.int/childgrowth.

Note: All references related to the WHO Multicentre Growth Reference Study and the WHO Child Growth Standards are available at the website: www.who.int/childgrowth.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO3

1.    Shrimpton R., Victora CG., de Onis M., Costa Lima R., Blössner M., Clugston G.: Worldwide timing of growth faltering: implications for nutritional interventions. Pediatrics, 2001, 107(5), E75.

2.    Victora C.G., Adair L., Fall C., et al, for the Maternal and Child Undernutrition Study Group: Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet, 2008, 371, 340-357.

3.    Caulfield L.E., de Onis M., Blössner M., Black R.E.: Undernutrition as an underlying cause of child deaths associated with diarrhea, pneumonia, malaria and measles. Am. J. Clin. Nutr., 2004, 80, 193-198.

4.    Dietz W.H.: Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics, 1998, 101, 518-525.

5.    American Academy of Pediatrics: Policy Statement. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics, 2003, 112, 424-430.

6.    de Onis M., Garza C., Onyango A.W., Martorell R., editors. WHO Child Growth Standards. Acta Paediatr. Suppl., 2006, 450, 1-101.

7.    World Health Organization. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.

8.    WHO. Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. Geneva: World Health Organization, 1995.

9.    Hamill P.V.V., Drizd T.A., Johnson C.L., Reed R.B., Roche A.F., Moore W.M.: Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles. Am. J. Clin. Nutr., 1979, 32, 607-629.

10.    Dibley M.J., Goldsby J.B., Staehling N.W., Trowbridge F.L.: Development of normalized curves for the international growth reference: historical and technical considerations. Am. J. Clin. Nutr., 1987, 46, 736-748.

11.    de Onis M., Yip R.: The WHO growth chart: historical considerations and current scientific issues. Bibl. Nutr. Dieta, 1996, 53, 74-89.

12.    WHO Working Group on Infant Growth: An evaluation of infant growth. Geneva: World Health Organization, 1994.

13.    WHO Working Group on Infant Growth: An evaluation of infant growth: the use and interpretation of anthropometry in infants. Bull. World Health Organ 1995, 73, 165-174.

14.    Garza C., de Onis M., for the WHO Multicentre Growth Reference Study Group: Rationale for developing a new international growth reference. Food Nutr. Bull., 2004, 25 Suppl 1, S5-14.

15.    Forty-seventh World Health Assembly, May 1994: Resolution WHA47.5 on Infant and young child nutrition. Geneva, World Health Organization, 1994.

16.    de Onis M., Garza C., Victora C.G., Bhan M.K., Norum K.R. (eds): WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS): Rationale, Planning and Implementation. Food Nutr. Bull., 2004, 25 (Suppl 1), S1-89.

17.    WHO Multicentre Growth Reference Study Group: Assessment of differences in linear growth among populations in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl., 2006, 450, 56-65.

18.    Rosenberg N.A., Pritchard J.K., Weber J.L, Cann H.M., Kidd K.K., Zhivotovsky L.A., i wsp.: Genetic structure of human populations. Science, 2002, 298, 2381-2385.

19.    WHO Multicentre Growth Reference Study Group: Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl., 2006, 450, 7-15.

20.    Borghi E., de Onis M., Garza C., i wsp.: Construction of the World Health Organization child growth standards: selection of methods for attained growth curves. Stat. Med., 2006, 25, 247-265.

21.    WHO Multicentre Growth Reference Study Group: WHO Motor Development Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Paediatr. Suppl., 2006, 450, 86-95.

22.    World Health Organization: WHO Child Growth Standards: Head circumference-for-age, arm circumference-for-age, triceps skinfold-for-age and subscapular skinfold-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2007.

23.    World Health Organization: WHO Child Growth Standards: Growth velocity based on weight, length and head circumference: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2009.

24.    de Onis M., Onyango AW., Borghi E., Siyam A., Nishida C., Siekmann J.: Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ, 2007, 85, 660-667.

25.    de Onis M., Onyango A.W., Borghi E., Garza C., Yang H., for the WHO Multicentre Growth Reference Study Grou: Comparison of the WHO Child Growth Standards and the NCHS/WHO international growth reference: implications for child health programmes. Public. Health Nutr., 2006, 9, 942-947.

26.    Palczewska I., Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Med. Wieku Rozw., 2001; 5 (supp. 1 do nr 2), 1-112.

27.    Przewęda R., Dobosz J.: Kondycja fizyczna polskiej młodzieży. Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie, Warszawa 2003.

28.    Jopkiewicz A.: Dziecko kieleckie. Normy rozwoju fizycznego. Wyd. II rozszerzone, ITE, Radom-Kielce 2000.

29.    Gołąb S., Chrzanowska M. (red).: Dziecko krakowskie 2000, Akademia Wychowania Fizycznego, Kraków 2002.

30.    Krawczyński M., Krzyżaniak A., Walkowiak J.: Normy rozwojowe wysokości i masy ciała dzieci i młodzieży miasta Poznania w wieku od 3 do 18 lat. Dziecko poznańskie 2000. Pediatr. Prakt., 2008, 8 (4), 341-353.

31.    Malinowski A., Asienkiewicz R., Tatarczuk J., Stuła A., Wandycz A.: Dziecko lubuskie. Uniwersytet Zielonogórski, Zielona Góra 2005.

32.    Żądzińska E. (red).: Dziecko łódzkie 2004. Normy rozwoju biologicznego. Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź, 2009.

33.    Oblacińska A., Jodkowska M., Mikiel-Kostyra K., Palczewska I.: Ocena rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży – normy międzynarodowe czy krajowe? Cz. I. Niemowlęta i dzieci do 5 lat. Med. Wieku Rozwoj., 2010, XIV, 2, 95-100.

34.    International Pediatric Association: Endorsement of the New WHO Growth Standards for Infants and Young Children. http://www.who.int/childgrowth/Endorsement_IPA.pdf

35.    Endorsement of the new WHO Growth Standards for Infants and Young Children by the  European Childhood Obesity Group (ECOG) http://www.who.int/childgrowth/endorsement_ecog.pdf

36.    ESPGHAN Committee on Nutrition: Breastfeeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN, 2009, 49, 112-125.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Barbara Woynarowska

Zakład Biomedycznych
i Psychologicznych Podstaw Edukacji
Wydział Pedagogiczny Uniwersytetu Warszawskiego
ul. Mokotowska 16/20, 00-561 Warszawa
tel./fax. (22) 822-46-81
barwoy@pedagog.uw.edu.pl