Medycyna Wieku Rozwojowego, 2009,XIII,1; 34-39

Stężenia 25-hydroksywitaminy D oraz markerów obrotu kostnego w surowicy krwi dzieci na diecie wegetariańskiej suplementowanej preparatem wapniowo-witaminowym

Jadwiga Ambroszkiewicz1, Witold Klemarczyk2, Joanna Gajewska1, Magdalena Chełchowska1, Małgorzata Strucińska2, Mariusz Ołtarzewski1, Teresa Laskowska-Klita1


1Zakład Badań Przesiewowych Instytutu Matki i Dziecka
Kierownik: dr M. Ołtarzewski


2Zakład Żywienia Instytutu Matki i Dziecka
Kierownik: dr H. Weker

  • Table I. Wartość odżywcza całodziennej racji pokarmowej dzieci na diecie wegetariańskiej
  • Tabela II. Stężenia 25-hydroksywitaminy D oraz markerów obrotu kostnego w surowicy krwi dzieci na diecie wegetariańskiej bez suplementacji oraz z suplementacją diety preparatem wapniowo-witaminowym

Wstęp. Witamina D poprzez regulację przemiany wapniowo-fosforanowej odgrywa ważną rolę w procesie mineralizacji kości. Niedobory tej witaminy mogą prowadzić do zaburzeń metabolizmu kostnego i skutkować osteopenią i osteoporozą.

Cel pracy: 1. Określenie podaży wapnia i witaminy D w całodziennej racji pokarmowej dzieci na diecie wegetariańskiej. 2. Oznaczenie poziomu 25-hydroksywitaminy D oraz biochemicznych markerów obrotu kostnego we krwi wegetarian przed rozpoczęciem suplementacji preparatem wapniowo-witaminowym oraz po jej zakończeniu.

Materiał i metody. Badaniami objęto 35 dzieci w wieku 2-10 lat będących na diecie wegetariańskiej, które zostały podzielone na dwie grupy: grupa A (bez suplementacji) oraz grupa B (dieta suplementowana 400 IU witaminy D3 i 500 mg wapnia/dobę). U wszystkich dzieci oznaczono poziom wapnia, fosforu, 25-hydroksywitaminy D oraz markerów obrotu kostnego przed rozpoczęciem badania oraz po 4-miesięcznym okresie obserwacji.

Wyniki. Stężenie wapnia i fosforanów we krwi badanych dzieci były prawidłowe. Wyjściowe średnie stężenie 25-hydroksywitaminy D było niskie zarówno w grupie kontrolnej, jak i w grupie zakwalifiko-wanej do suplementacji (około 19 ng/ml). Po czterech miesiącach przyjmowania preparatu wapniowo-witaminowego poziom witaminy D był ponad dwukrotnie wyższy w grupie z włączoną suplementacją diety (38,3±8,5 ng/ml) w porównaniu z grupą kontrolną (13,7±5,3 ng/ml) (p<0,001). Nie zaobserwo-wano istotnie statystycznych różnic w stężeniach markerów kościotworzenia (osteokalcyna) oraz re-sorpcji kości (karboksyterminalny telopeptyd kolagenu typu I, izoenzym 5b winianoopornej kwaśnej fosfatazy).

Wnioski. Wyniki badań wskazują, że u dzieci żywionych zgodnie z modelem wegetariańskim podaż witaminy D w diecie jest niewystarczająca, co skutkuje jej obniżonym stężeniem w surowicy krwi.

Suplementacja diety wegetariańskiej preparatem wapniowo-witaminowym w okresie jesienno-zimowym prowadzi do uzyskania pożądanego poziomu 25-hydroksywitaminy D u tych dzieci.

WSTĘP

Witamina D3 (cholekalcyferol) odgrywa kluczową rolę w homeostazie wapniowo-fosforanowej i jest niezbędna dla wzrostu i rozwoju oraz utrzymywania właściwych parametrów metabolicznych kości. Witamina ta dostarczana jest organizmowi w niewielkich ilościach z pożywieniem, pochodzi również z endogennej syntezy skórnej. W pierwszym etapie szlaku metabolicznego witamina D w wątrobie jest hydroksylowana w pozycji 25 do mało aktywnego biologicznie metabolitu – 25-hydroksycholekalcyferolu  [25(OH)D3], zwanego także 25-hydroksywitaminą D. W drugim etapie jest on przekształcany w nerce przez 1-hydroksylazę w formę aktywną – 1,25-dihydroksycholekalcyferol [1,25(OH)2D3]. Synteza 1,25(OH)2D3  podlega efektywnej regulacji przez czynniki hormonalne (PTH, prolaktyna, estradiol, testosteron, prostaglandyny) i żywieniowe (podaż wapnia, witaminy D). W kośćcu poza wpływem pośrednim polegającym na dostarczaniu wapnia i fosforanów do tworzenia hydroksyapatytu, 1,25(OH)2D3 działa bezpośrednio na strukturę kości, biorąc aktywny udział w procesie jej przebudowy. Aktywny metabolit witaminy D stymuluje osteoblasty do syntezy kolagenu oraz osteokalcyny, a jednocześnie wpływa na proces resorpcji aktywowany przez osteoklasty (1, 2). Za wykładnik zaopatrzenia organizmu w witaminę D uznawane jest stężenie w surowicy 25-hydroksywitaminy D o stosunkowo długim okresie półtrwania (20-30 dni). Z najnowszych doniesień wynika, że o deficycie tej witaminy w organizmie świadczą stężenia 25(OH)D w surowicy mniejsze od 10 ng/ml, a stężenie poniżej 20 ng/ml o niedoborze. W przypadku niedoborów witaminy D mamy do czynienia z wyczerpaniem jej zasobów ustrojowych. Mogą one zostać uzupełnione poprzez suplementację. U dzieci i młodzieży sugerowana jest suplementacja w dziennej dawce 400-1000 IU. Postępowanie to doprowadzić powinno do osiągnięcia optymalnego poziomu 25(OH)D w surowicy (30-40 ng/ml). Badania populacyjne wykazały, że takie stężenia witaminy optymalizują gęstość mineralną kości oraz obniżają ryzyko złamań kości. Za poziom toksyczny uznawane jest stężenie powyżej 100 ng/ml, przy którym obserwuje się hiperkalcemię i wzmożone wchłanianie wapnia w jelicie (1, 3, 4).

Ocena metabolizmu kostnego w praktyce klinicznej opiera się na badaniach densytometrycznych oraz biochemicznych, wśród których istotną rolę odgrywają oznaczenia stężeń witaminy D oraz markerów obrotu kostnego. Markery kostne, których stężenie we krwi jest wypadkową aktywności procesów przebudowy odbywających się w danym czasie w obrębie całego szkieletu pozwalają na szybką i nieinwazyjną ocenę zarówno procesu tworzenia jak i resorpcji kości (5, 6). Specyficznym wskaźnikiem kościotworzenia syntetyzowanym przez dojrzałe osteoblasty i deponowanym w macierzy kostnej jest niekolagenowe białko – osteokalcyna (ang. osteocalcin, OC), której przypisuje się rolę w mineralizacji osteoidu oraz w aktywacji osteoblastów i w regulacji obrotu kostnego. Natomiast markerami resorpcji kości mogą być enzymy (kwaśne fosfatazy), fragmenty rozpadu cząsteczki kolagenu typu I zawierające wiązania sieciujące (pirydynolina, dezoksypirydynolina) oraz usieciowane telopeptydy kolagenu typu I, uwalniane podczas osteoklastycznej degradacji kości. Karboksyterminalny usieciowany telopeptyd kolagenu typu I (ang. collagen type I crosslinked C-telopeptide, CTX) jest oktapeptydem specyficznym dla C-końcowego fragmentu łańcucha α1 kolagenu typu I, którego stężenie wykazuje pozytywną korelację z ubytkiem masy kostnej (7). Innym czułym markerem resorpcji kości jest winianooporna kwaśna fosfataza (ang. tartrate-resistant acid phosphatase, TRAP), której izoenzym 5b (TRAP5b) jest wytwarzany przez osteoklasty. Jest to glikoproteina składającą się z dwóch podjednostek (16 kDa i 23 kDa), wydzielana do krwiobiegu w ilościach proporcjonalnych do aktywności osteoklastów (8).

Występowanie osteopenii u dzieci i osteoporozy w wieku dorosłym ma udowodniony związek ze szczytową masą kostną, na której ostateczną wielkość w znacznym stopniu wpływa budowanie kości w okresie dziecięcym. Strategie zdrowia publicznego w wielu krajach jako swój cel uznają zapobieganie nieprawidłowościom w gospodarce kostnej, a w szczególności koncentrują się na czynnikach podlegających modyfikacji, do których niewątpliwie należy sposób żywienia. Zgodnie z doniesieniami dotyczącymi populacji krajowej, dzieci i młodzież w Polsce należy uznać za zagrożone niedoborem witaminy D, a w konsekwencji zaburzeniami w mineralizacji kości. Dotyczy to szczególnie grup dzieci stosujących diety eliminacyjne bądź to z powodu choroby (alergie), bądź z wyboru (wegetarianizm).

Celem prowadzonych badań było:   

1. Określenie podaży wapnia i witaminy D w całodziennej racji pokarmowej dzieci pozostających na diecie wegetariańskiej.

2. Oznaczenie poziomu 25-hydroksywitaminy D oraz biochemicznych markerów obrotu kostnego we krwi wegetarian przed rozpoczęciem suplementacji preparatem wapniowo-witaminowym oraz po jej zakończeniu.

MATERIAŁ I METODY

Badaniami objęto 35 dzieci (19 dziewcząt, 16 chłopców) w wieku 2-10 lat, będących pod opieką Poradni dla Dzieci na Diecie Wegetariańskiej przy Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie. Wszystkie dzieci były żywione zgodnie z laktoowo-wegetariańskim modelem żywienia, przez co najmniej kilka lat. Żadne z nich nie miało poważnych problemów zdrowotnych ani stwierdzonych chorób związanych z metabolizmem kostnym. Wyróżniono 2 grupy dzieci: grupa A (n=15) bez wprowadzonej suplementacji diety oraz grupa B (n=20), w której dieta była uzupełniana preparatem wapniowo-witaminowym (500 mg wapnia elementarnego i 400 IU witaminy D3 dziennie) przez okres 4 miesięcy. Badania były prowadzone w okresie jesienno-zimowym (od listopada do lutego), aby uniknąć efektu wzrostu poziomu witaminy D3 spowodowanego nasłonecznieniem. Suplement diety podawany w formie tabletek był dobrze tolerowany przez dzieci i nie powodował żadnych dolegliwości związanych z jego przyjmowaniem. Ocena sposobu żywienia dzieci przeprowadzona została na podstawie ankiety wywiadu żywieniowego z 3 kolejnych dni. Wartość odżywczą diety oceniono za pomocą żywieniowego programu komputerowego Dieta2® (Instytut Żywności i Żywienia). Badania przeprowadzono po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców oraz Komisji Bioetycznej przy Instytucie Matki i Dziecka.

Krew pobierano na czczo w godzinach porannych z żyły łokciowej przy okazji wykonywania rutynowych badań kontrolnych. W surowicy oznaczono stężenia wapnia i fosforanów standardowymi metodami kolorymetrycznymi z wykorzystaniem testów firmy Roche (Szwajcaria) na analizatorze biochemicznym Cobas Integra. Pozostała surowica była zamrażana w temperaturze –20oC do czasu wykonania oznaczeń witaminy D oraz markerów obrotu kostnego. Stężenie 25-hydroksywitaminy D mierzono z użyciem zestawów firmy DiaSorin (Włochy), wykorzystujących technologię chemiluminescencyjnych testów immunologicznych (CLIA). Wewnątrz- i międzyseryjny współczynnik zmienności (CV) wynosił odpowiednio 6,4% i 3,4%. Natomiast stężenia markerów obrotu kostnego badano metodami immunoenzymatycznymi (ELISA): OC i CTX z wykorzystaniem gotowych zestawów firmy Nordic Bioscience Diagnostics (Dania) oraz TRAP5b – firmy Quidel (USA). Zmienność wewnątrz- i międzyoznaczeniowa tych metod była dla OC: 4% i 7%, dla CTX: 3% i 10.9% oraz dla TRAP5b: 2,2% i 3,0%.

Analizę statystyczną wyników wykonano z zastosowaniem programu komputerowego Statistica 6.0 pl.

WYNIKI

W obu badanych grupach dzieci stosujących dietę wegetariańską średnia dobowa wartość energetyczna diety oraz procent energii uzyskanej z białka, tłuszczu i węglowodanów był zadowalający i nie różnił się w początkowym i końcowym momencie badania. Dzienne spożycie wapnia w obu badanych grupach było niższe o około 40% w porównaniu do zaleceń żywieniowych dla dzieci do lat 10. Spożycie fosforanów było prawidłowe. W diecie wegetarian stwierdzono bardzo niską podaż witaminy D, wynoszącą około 15% dziennego zapotrzebowania (tab. I). W surowicy krwi w obu badanych grupach dzieci stężenie wapnia (2,31±0,14 mmol/l w grupie A i 2,36±0,15 mmol/l w grupie B) i fosforanów (1,42±0,27 mmol/l i 1,52±0,26 mmol/l) było prawidłowe. W momencie rozpoczęcia badań średnie stężenie 25-hydroksywitaminy D w surowicy krwi w obu grupach dzieci było podobne i wynosiło 19,2 ng/ml (grupa A) i 19,6 ng/ml (grupa B) (tab. II). Po czteromiesięcznym okresie obserwacji u dzieci przyjmujących preparat wapniowo-witaminowy, średnie stężenie 25(OH)D wzrosło dwukrotnie do pożądanej wartości 38,3 ng/ml (p<0,001), podczas gdy w grupie bez suplementacji diety spadło o około 30% do wartości 13,7 ng/ml (p<0,05). W obu badanych grupach dzieci przed i po okresie suplementacji nie zaobserwowano istotnych statystycznie zmian w stężeniach osteokalcyny oraz markerów resorpcji kości: CTX i TRAP5b.

DYSKUSJA

Dieta wegetariańska jako alternatywna dla tradycyjnego modelu odżywiania staje się coraz bardziej popularna w krajach rozwiniętych, w tym również w Polsce. Szacunki oparte na danych ankietowych wskazują, że w populacji dzieci i młodzieży w naszym kraju wegetarianie stanowią 3%. Doniesienia dotyczące następstw stosowania diet niekonwencjonalnych u dzieci są nieliczne, wskazują jednak, że ich stosowanie prowadzić może do ciężkich zaburzeń stanu odżywienia i w konsekwencji  upośledzać wzrastanie i rozwój. Stąd też stosowanie restrykcyjnych diet wegetariańskich u małych dzieci powinno odbywać się być pod szczególną kontrolą (9-13). Osoby na diecie wegetariańskiej, a szczególnie dzieci stanowią grupę ryzyka występowania niedoborów witaminy D. Należy zaznaczyć, że w warunkach polskich trudno jest realizować spożycie zalecanych ilości witaminy D z samej diety (naturalnym źródłem są tłuste ryby morskie), nawet w przypadku tradycyjnego sposobu odżywiania dzieci. Na rynku brak jest sklepów ze zdrową żywnością, w których można kupić produkty wzbogacane witaminą D, a produkty zwierzęce (oprócz tłuszczu rybiego) i roś-linne są ubogim jej źródłem. Dodatkowo w naszej strefie klimatycznej przez większą część roku jest niedobór światła słonecznego, które mogłoby sprzyjać skórnej syntezie witaminy D. Niedobory witaminy D w diecie wegetariańskiej spowodowane są niską zawartością tej witaminy w diecie, w której spożywana jest głównie w postaci  ergokalcyferolu (witaminy D2) pochodzenia roślinnego, mniej efektywnego biologicznie. Dodatkowo wysoka zawartość błonnika i fitynianów w diecie upośledza jej wchłanianie.

Z badań w populacji fińskiej wynika, że u dorosłych wegetarian (weganie, laktowegetarianie) zarówno podaż witaminy D w diecie oraz jej stężenie we krwi są istotnie niższe w porównaniu do grupy osób żywionych tradycyjnie. Niskim poziomom witaminy D towarzyszą podwyższone stężenia parathormonu, które wraz z obniżoną podażą wapnia wpływają niekorzystnie na układ kostny (14, 15). Autorzy tych badań podkreślają problem dużych niedoborów witaminy D (szczególnie w okresie zimowym) u osób zamieszkujących kraje północne.

Obniżone poziomy witaminy D u dzieci w okresie zimowym zaobserwowano nawet w tak słonecznym kraju jak Grecja. Lapatsanis i wsp. (16) wykazali, że w okresie letnim u wszystkich dzieci poziom witaminy D był w zakresie normy, natomiast w zimie deficyt tej witaminy występował u około 40% badanych w wieku 15-18 lat oraz u 15% dzieci w wieku 13-14 lat. Powyższe obserwacje wskazują na potrzebę suplementacji farmakologicznej bądź spożywanie fortyfikowanej żywności, w celu osiągnięcia optymalnego poziomu tej w
itaminy w organizmie.

U dzieci pozostających pod opieką Instytutu Matki i Dziecka przestrzegających zasad diety wegetariańskiej, a zwłaszcza wegańskiej, stwierdzono znaczne niedobory wapnia i witaminy D w ich całodziennej racji pokarmowej (17, 18). Analiza żywienia dzieci w polskim przedszkolu wegetariańskim wykazała bardzo niską podaż wapnia (około 35% zrealizowanej normy) oraz witaminy D (2% zrealizowanej normy) (19). W niniejszych badaniach u dzieci na diecie wegetariańskiej stwierdzono obniżoną podaż wapnia oraz bardzo niską, zapewniającą tylko kilkanaście procent dziennego zapotrzebowania, podaż witaminy D. W efekcie obserwowano niskie (<20 ng/ml) stężenie 25(OH)D w surowicy krwi. Dobre wyniki w postaci 2-krotnego wzrostu poziomu 25(OH)D do pożądanej wartości (powyżej 30 ng/ml) uzyskano w grupie dzieci z wprowadzoną suplementacją diety preparatem wapniowo-witaminowym (400 UI witaminy D3 i 250 mg wapnia). W tym samym okresie w grupie dzieci bez wprowadzonej suplementacji diety stężenie tej witaminy spadło o około 30%. Pozytywne wyniki suplementacji diety u młodych osób dorosłych obserwowali także Barnes i wsp. (20). Po 2-miesięcznej kuracji w okresie zimowym autorzy ci stwierdzili około 2-krotny wzrost stężenia witaminy D w surowicy krwi osób przyjmujących preparat wapnia (1500 mg/dobę) i witaminy D (600 UI/dobę) oraz niewielki (10-15%) spadek jej stężenia w grupie suplementowanej samym wapniem (1500 mg/dobę). Podobnie jak w naszych badaniach, nie zaobserwowano w tym czasie zmian w poziomach markerów obrotu kostnego (BALP, CTX). W badaniach przeprowadzonych w Finlandii, po rocznej suplementacji diety dziewcząt wykazano około 3-krotny wzrost stężenia 25-hydroksywitaminy D w surowicy krwi. W przypadku markerów obrotu kostnego, nie zaobserwowano zmian w poziomie osteokalcyny, natomiast obniżeniu uległo stężenie markera resorpcji (dezoksypirydynoliny) (21).

Doniesienia literaturowe na temat masy kostnej mierzonej u osób dorosłych stosujących długotrwałe diety restrykcyjne są niejednoznaczne. Niektórzy autorzy u badanych wegetarian z dobrze zbilansowaną dietą stwierdzają podobną masę kostną jak u stosujących dietę mieszaną (22, 23). Jednakże istnieją doniesienia dotyczące obniżonej gęstości mineralnej kości zarówno w całym szkielecie, jak i ważnych klinicznie jego obszarach, takich jak: kręgosłup, szyjka kości udowej (14, 24, 25). Niewiele jest badań uwzględniających biochemiczne parametry przemian kostnych. Zbliżone poziomy BALP (kostnej frakcji fosfatazy alkalicznej) oraz CTX w grupach dorosłych na diecie mieszanej i wegetariańskiej stwierdzili Fontana i wsp. (24). Również u dzieci na diecie wegańskiej stężenia markerów obrotu kostnego (OC, BALP, CTX) były podobne lub nieznacznie obniżone w stosunku do dzieci żywionych tradycyjnie (17, 26).

W podsumowaniu należy stwierdzić, że dieta wegetariańska może być stosowana u dzieci, o ile jest dobrze zbilansowana i uwzględnione są w niej różnorodne składniki w odpowiedniej ilości, zapewniającej optymalny poziom parametrów decydujących o przemianach kostnych już we wczesnym dzieciństwie. Ważne jest zapewnienie pożądanego poziomu witaminy D, co daje możliwości prawidłowych przemian w układzie kostnym, w tym właściwej mineralizacji kośćca.

WNIOSKI

1.    Wyniki badań wskazują, że dzieci żywione zgodnie z modelem wegetariańskim mają niewystarczającą podaż witaminy D w diecie, co skutkuje obniżonym stężeniem tej witaminy w surowicy krwi, szczególnie w okresie jesienno-zimowym.

2.    Suplementacja diety preparatem wapniowo-witaminowym (400 IU witaminy D3 i 500 mg wapnia na dobę) w okresie jesienno-zimowym prowadzi do uzyskania pożądanego poziomu 25-hydroksywitaminy D u tych dzieci.

..............................................................................................................................................................

Podziękowania

Dziękujemy Pabianickim Zakładom Farmaceutycznym Polfa S.A za udostępnienie preparatu wapniowo-witaminowego.


..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Vieth R.: What is the optimal vitamin D status for health? Prog. Biophys. Mol. Biol., 2006, 92, 26-32.

2.    Suda T., Ueno Y., Fuji K., Shinki T.: Vitamin D and bone. J. Cell Biochem., 2003, 88(2), 259-266.

3.    Schmidt-Gayk H., Bouillon R., Roth H.J.: Measurement of vitamin D and its metabolites (calcidiol and calcitriol) and their clinical significance. Scand. J. Clin. Lab. Invest., Suppl. 1997, 227, 35-45.

4.    Tukaj C.: Właściwy poziom witaminy D warunkiem zachowania zdrowia. Postępy Hig. Med. Dośw., 2008, 62, 502-510.

5.    Rauchenzauner M., Schmid A., Heinz-Erian P., Kapelari K., Falkensammer G., Griesmacher A., Finkenstedt G., Hogler W.: Sex- and age-specific reference curves for serum markers of bone turnover in healthy children from 2 months to 18 years. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007, 92, 2 443-449.

6.    Szulc P., Seeman E., Delmas P.D.: Biochemical measurements of bone turnover in children and adolescents. Osteoporos. Int., 2000, 11(4), 281-294.

7.    Crofton P.M., Evans N., Taylor M.R., Holland C.V.: Serum CrossLaps: pediatric reference intervals from birth to 19 years of age. Clin. Chem., 2002, 48(4), 671-673.

8.    Nowak Z., Konieczna M., Saracyn M., Wańkowicz Z.: Winianooporna kwaśna fosfataza – TRACP-5b jako nowoczesny marker resorpcji kości. Pol. Merk. Lek., 2008, 142, 351-354.

9.    Messina V., Mangels A.R.: Considerations in planning vegan diets: children. J. Am. Diet. Assoc., 2001, 101, 661-669.

10.    Dunham L., Kollar L.M.: Vegatarian eating for children and adolescents. J. Pediatr. Health Care, 2006, 20(1), 27-34.

11.    Thane C.W., Bates C.J.: Dietary intakes and nutrient status of vegetarian preschool children from a British national survey. J. Hum. Nutr. Diet., 2000, 13(3), 149-162.

12.    Leitzmann C.: Vegetarian diets: what are the advantages? Forum Nutr., 2005, 57, 147-156.

13.    Key T.J., Appleby P.N., Rosell M.S.: Health effects of vegetarian and vegan diets. Proc. Nutr. Soc., 2006, 65(1), 35-41.

14.    Outila T.A., Karkkainen M., Seppanen R.H., Lamberg-Allardt C.J.: Dietary intake of vitamin D in premenopausal, healthy vegans was insufficient to maintain concentrations of serum 25-hydroxyvitamin D and intact parathyroid hormone within normal ranges during the winter in Finland. J. Am. Diet. Assoc., 2000, 100, 434-441.

15.    Lamberg-Allardt C., Karkkainen M., Seppanen R., Bistrom H.: Low serum 25-hydroxyvitamin D concentrations and secondary hyperparathyroidism in middle-aged white strict vegetarians. Am. J. Clin. Nutr., 1993, 58, 684-689.

16.    Lapatsanis D., Moulas A., Cholevas V., Soukakos P., Papadopoulou Z.L., Challa A.: Vitamin D: a necessity for children and adolescents in Greece. Calcif. Tissue Int., 2005, 77(6), 348-355.

17.    Ambroszkiewicz J., Klemarczyk W., Gajewska J., Chełchowska M., Laskowska-Klita T.: Serum concentration of biochemical bone turnover markers in vegetarian children. Adv. Med. Scie., 2007, 52, 279-282.

18.    Chełchowska M., Ambroszkiewicz J., Gajewska J., Klemarczyk W., Laskowska-Klita T.: Influence of vegetarian diet on fat soluble vitamins (A, D, E) in prepubertal children. Polish J. Environ. Stud., 2006, 15 (5b), 586-589.

19.    Klemarczyk W., Strucińska M., Weker H., Więch M.: Ocena sposobu żywienia dzieci w przedszkolu wegetariańskim. Pediatria Współczesna Gastroenterologia Hepatologia i Żywienie 2005, 3(7), 243-246.

20.    Barnes M.S., Robson P.J. Bonham M.P., Strain J.J., Wallace J.M.W.: Effect of vitamin D supplementation on vitamin D status and bone turnover markers in young adults. Eur. J. Clin. Nutr., 2006, 60(6),727-733.

21.    Viljakainen H.T., Natri A.M., Karkkainen M., Huttunen M.M., Palssa A., Jakobsen J., Cashman K.D., Molgaard C., Lamberg-Allardt C.: A positive dose-response effect of vitamin D supplementation on site-specific bone mineral augmentation in adolescent girls: a double-blinded randomized placebo-controlled 1-year intervention. J. Bone Miner. Res., 2006, 21, 836-844.

22.    New S.A.: Do vegetarians have a normal bone mass? Osteoporos. Int., 2004, 15(9), 679-688.

23.    Appleby P., Roddam A., Allen N., Key T.: Comparative fracture risk in vegetarians and nonvegetarians in EPIC-Oxford. Eur. J. Clin. Nutr., 2007, 61(12), 1400-1406.

24.    Fontana L., Shew J.L., Holloszy J.O., Villareal D.T.: Low bone mass in subjects on a long-term raw vegetarian diet. Arch. Intern. Med., 2005, 165 (6), 684-689.

25.    Chiu J.F., Lan S.J., Yang C.Y., Wang P.W., Yao W.J., Su L.H., Hsieh C.C.: Long-term vegetarian diet and bone mineral density in postmenopausal Taiwanese women. Calcif. Tissue Int., 1997, 60(3), 245-249.

26.    Parsons T.J., van Dusseldorp M., Seibel M.J., van Staveren W.A.: Are levels of bone turnover related to lower bone mass of adolescents previously fed a macrobiotic diet? Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 2001, 109(5), 288-293.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Jadwiga Ambroszkiewicz

Zakład Badań Przesiewowych,
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
tel. (0-22) 32-77-260
bioklin@imid.med.pl