Medycyna Wieku Rozwojowego, 2009,XIII,1; 11-18

Miopatia nitkowata jako przyczyna wiotkości u noworodka, z uwzględnieniem własnych badań. Przypadek rodzinny u 2 braci

Agata Bojdo1, Ewa Obersztyn2, Carina Wallgren-Pettersson3, Vilma Lehtokari3, Nigel Laing3, Mark Davis3,  Zofia Kułakowska1


1Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka,
Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. E. Helwich


2Zakład Genetyki Medycznej, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. T. Mazurczak


3Department of Medical Genetics, University of Helsinki
and the Folkhälsan Institute of Genetics, Biomedicum Helsinki, Finland

  • Ryc. 1. Struktury nitkowate w miofibryllach – barwienie w trichomie Gomoriego
  • Tabela I. Cechy kliniczne różnicujące hipotonię w zależności od poziomu uszkodzenia

Miopatia nemalinowa (nitkowata) należy do heterogennej grupy wrodzonych miopatii o zróżnicowanym spektrum objawów klinicznych, wśród których dominuje znacznego stopnia obniżenie napięcia mięśniowego oraz niewydolność oddechowa. Obserwowana zmienność obrazu klinicznego dotycząca zarówno początku pojawienia się pierwszych objawów jak również stopnia ich nasilenia powoduje, że rozpoznanie choroby w niektórych przypadkach bywa trudne. Przyczyną ciężkich, wrodzonych postaci miopatii nitkowatej są najczęściej mutacje w genach: aktyny1 (ACTA1), nebuliny (NEB), oraz tropomiozyny3 (TPM3), które kodują jeden z elementów miofibryli (włókienek kurczliwych) komórek mięśniowych.

W pracy przedstawiono przypadek ciężkiej postaci miopatii nemalinowej u dwóch braci, którzy zmarli (w 12 dobie oraz 9 miesiącu życia) w przebiegu ciężkiej niewydolności oddechowej spowodowanej zna-cznego stopnia hipotonią mięśniową. W obu przypadkach stwierdzano wielowodzie, słabe ruchy płodu w III trymestrze ciąży oraz zróżnicowanie stopnia ekspresji objawów klinicznych.

Wyniki badania histopatologicznego mięśnia szkieletowego przeprowadzonego u jednego z braci wykazały obecność zmian świadczących o znacznej niedojrzałości włókien mięśniowych. Rozpoznanie miopatii nemalinowej zostało potwierdzone w barwieniu trichromem Gomoriego na podstawie identyfikacji licznych wtrętów metachromatycznych barwiących się na czerwono, odpowiadających strukturom nitkowatym. Wyniki badań molekularnych w DNA wyizolowanym z leukocytów krwi obwodowej nie wykazały obecności mutacji ani w genie aktyny (ACTA1) ani tropomiozyny 3 (TPM3). Analiza dzie-dziczenia markerów polimorficznych w rodzinie nie wyklucza natomiast sprzężenia z fragmentem DNA odpowiadającym locus genu nebuliny (NEB). Wyniki oceny cech klinicznych oraz przeprowadzonych badań diagnostycznych u członków rodziny potwierdzają zasadność uwzględnienia miopatii wrodzonej w diagnostyce różnicowej przyczyn hipotonii mięśniowej u noworodka i niemowlęcia z  niewydolnością oddechową. Weryfikacja molekularna rozpoznania klinicznego jest również istotna dla celów poradnictwa genetycznego.

WSTĘP

Wiotkość w okresie noworodkowym jest stosunkowo częstym problemem diagnostyczno-terapeutycznym i dotyczy w równym stopniu obu płci. Definiuje się ją jako subiektywne obniżenie oporu w stosunku do biernie wykonywanych ruchów. Wiotkość może mieć charakter przemijający lub narastający, łagodny lub ciężki. Może też być stanem zagrożenia życia. Niezależnie od etiologii, wiotkość może być sygnalizowana już prenatalnie, w drugim lub trzecim trymestrze ciąży, czego wyrazem jest często osłabienie ruchów lub całkowita akinezja płodu. Po urodzeniu, w zależności od etiologii wiotkości, stwierdza się zmniejszoną aktywność ruchową noworodka, osłabioną lub prawidłową siłę mięśniową, osłabione lub wzmożone odruchy głębokie i odruchy okresu noworodkowego, trudności w połykaniu, słaby (brak) odruchu ssania, nieprawidłowy płacz dziecka a czasem drgawki. W najcięższych przypadkach dochodzi do zaburzeń oddychania skutkujących niewydolnością oddechową. Dodatkowo mogą współistnieć cechy dysmorfii, nieprawidłowości układu szkieletowego, kardiomegalia, hepatomegalia, nefropatia, zmiany skórne, zaburzenia słuchu oraz zaburzenia widzenia (1). W okresie noworodkowym 60-80% przypadków hipotonii jest pochodzenia centralnego.

Jedną z przyczyn wiotkości u noworodka są wrodzone miopatie, a wśród nich Miopatia Nemalinowa (MN) – Miopatia Nitkowata – z greckiego (nema – nitka). Choroba występuje z częstością 1 na 500 000 wśród żywo urodzonych i należy do heterogennej grupy wrodzonych miopatii. MN charakteryzuje się zróżnicowanym spektrum objawów klinicznych zarówno pod względem stopnia ich nasilenia jak również początku ich pojawienia. Miopatia nemalinowa jest klinicznie i genetycznie heterogenną chorobą. W katalogu Online Mendelian Inheritance In Man (OMIM) wyróżnia się 6 postaci choroby sklasyfikowanych pod numerami: NEM1 (609284) spowodowana mutacjami w genie tropomiozyny 3 (TPM3 – locus 1q22); NEM2 (256030), konsekwencja mutacji w genie nebuliny (NEB – locus 2q22); NEM3 (161800) spowodowana mutacjami w genie alfa aktyny-1 (ACTA1 – locus 1q42,1), NEM4 (609285) skutek mutacji w genie beta-tropomiozyny2 (TPM2 – locus 9p13), NEM5 (605355) występującej tylko u ludności Amish, konsekwencja  mutacji w genie troponiny1 (TNNT1 – locus 19q13.4) oraz NEM7 (610687) konsekwencja  mutacji w genie cofiliny2 (CFL2 – locus 14q12). Defekt molekularny odpowiedzialny za poszczególne postaci miopatii nitkowatej spowodowany mutacjami w wymienionych powyżej dotychczas poznanych genach, determinuje budowę i funkcję białek strukturalnych miofibrylli.

Uważa się, że przyczyną ciężkich, wrodzonych postaci miopatii nitkowatej są najczęściej mutacje w genach: α-aktyny1 (ACTA1), nebuliny (NEB), oraz tropomiozyny3 (TPM3). W większości przypadków ciężkie postaci uwarunkowane są autosomalnie recesywnie, choć występują tez postaci uwarunkowane autosomalnie dominująco. Obserwuje się również wewnątrzrodzinne zróżnicowanie stopnia ekspresji objawów klinicznych (2-5) W diagnostyce różnicowej poszczególnych typów miopatii nitkowatej szczególnie istotny jest czas pojawienia się objawów i
stopień ich nasilenia. Klinicznie wyróżnia się postać ciężką (noworodkową), klasyczną (dziecięcą), postać dorosłych oraz tzw. postaci pośrednie. Postać noworodkowa, zwykle o ciężkim, postępującym przebiegu kończy się często zgonem w pierwszym roku życia. Opisano również wewnątrzmaciczne obumarcia płodów dotkniętych tym typem miopatii. Od urodzenia występuje uogólniona wiotkość i osłabienie siły mięśniowej, proces chorobowy obejmuje mięśnie opuszkowe i oddechowe, typowe jest osłabienie lub brak odruchów głębokich. Rozwój ruchowy jest znacznie upośledzony, a zaburzenia oddychania mogą być przyczyną zgonu. Aktywność kinazy kreatyninowej może być nieznacznie podwyższona, a badanie elektromiograficzne (EMG) wykazuje cechy zapisu miogennego. Miopatię nitkowatą rozpoznaje się na podstawie identyfikacji struktur nitkowatych obecnych w wycinku mięśnia widocznych pod mikroskopem świetlnym i elektronowym. Struktury nitkowate wybarwiają się na czerwono w trichromie Gomoriego (ryc. 1) (2, 3). Typową zmianą jest zaburzenie proporcji włókien mięśniowych z przewagą włókien typu I.

Ostateczną weryfikację diagnozy klinicznej stanowi wynik analizy DNA potwierdzający obecność mutacji jednego z wyżej wymienionych dotychczas poznanych genów. W klasycznej miopatii wieku dziecięcego od urodzenia występuje wiotkość i szczupłość mięśni. Zwraca uwagę osłabienie siły mięśni ksobnych kończyn, karku i twarzy oraz skrzywienie kręgosłupa, szpotawość stóp, a także wieżowatego kształtu czaszki. Osłabienie mięśni żuchwy powoduje, że dzieci mają stale otwarte usta. Trzecia postać występuje wyłącznie u dorosłych (5, 6) (tab. I). Leczenie przyczynowe miopatii nemalinowej obecnie nie jest dostępne. Możliwe jest jedynie leczenie objawowe polegające na stosowaniu wsparcia oddechowego, żywienie przez zgłębnik bądź gastrostomię, rehabilitacja ruchowa oraz leczenie ortopedyczne powikłań choroby (7).

OPIS PRZYPADKU

Dwudniowy noworodek płci męskiej, z ciąży III zdrowych i niespokrewnionych rodziców, został przyjęty do Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka (KNiITN) Instytutu Matki i Dziecka (IMiD) w styczniu 2002 roku z powodu podejrzenia encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej. Chłopiec urodził się w 37 tyg. ciąży z masą ciała 2500 g, po urodzeniu został oceniony na 3-5 pkt Apgar w 1 i 5 minucie życia. Ciąża była powikłana wielowodziem, w ostatnim trymestrze matka odczuwała bardzo słabe ruchy płodu. Poród odbył się siłami i drogami natury, płyn owodniowy czysty odpłynął w trakcie porodu. Z dokumentacji medycznej wynikało, że wkrótce po urodzeniu konieczna była wentylacja workiem Ambu z powodu braku własnego napędu oddechowego, a następnie intubacja i wentylacja mechaniczna. Analiza wywiadu rodzinnego wykazała, że z poprzedniej ciąży urodził się chłopiec, który zmarł w 9 miesiącu życia z powodu posocznicy grzybiczej. Chłopiec ten był wielokrotnie hospitalizowany, a czas spędzony w szpitalu stanowił większą część jego życia. Przyczyną hospitalizacji była wrodzona wiotkość mięśni oraz nawracające infekcje górnych dróg oddechowych. Początkowo uważano, że przyczyną stanu dziecka może być encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna. Z uwagi na dominujące w obrazie klinicznym obniżenie napięcia mięśniowego oraz podejrzenie rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) przeprowadzono analizę molekularną, która nie wykazała obecności delecji w eksonie 7 i 8 genu SMN1, co nie potwierdziło rozpoznania SMA jako przyczyny choroby dziecka. W diagnostyce różnicowej uwzględniano również możliwość dystrofii mięśniowej, jednak nie przeprowadzono weryfikacji tego rozpoznania. W chwili przyjęcia do KNiITN noworodek był w stanie ogólnym ciężkim, niewydolny oddechowo.

W badaniu przedmiotowym zwracała uwagę uogólniona wiotkość mięśni. Wśród dyskretnych cech dysmorfii stwierdzano mikrognację oraz dysplastyczne małżowiny uszne. W trakcie pobytu w Klinice kilkakrotnie podejmowano bez powodzenia, próby odłączenia chłopca od respiratora. Nie obserwowano drgawek. W badaniu neurologicznym stwierdzano osłabienie odruchów głębokich i noworodkowych. W badaniu ultrasonograficznym obraz mózgu był prawidłowy. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej uwidoczniło słabo upowietrznione płuca, dużą sylwetkę serca, w badaniu ECHO potwierdzono kardiomegalię. Wynik analizy DNA u noworodka nie wskazywał na obecność delecji w eksonie 7 i 8 genu SMN1, co podobnie jak u starszego (zmarłego) brata nie potwierdzało rdzeniowego zaniku mięśni. W poszukiwaniu przyczyn choroby dziecka przeprowadzono analizę profilu kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej– spektroskopii masowej (GCMS), tandemową spektroskopię mas, ocenę glikozylacji białek (CDG)* oraz oznaczenie aktywności enzymów kompleksu łańcucha oddechowego w bioptacie mięśniowym, których wyniki nie odbiegały od normy. Analiza chromosomów barwionych techniką prążkową GTG przy rozdzielczości 400 prążków wykazała prawidłowy kariotyp męski. W ósmej dobie życia nastąpiło znaczne pogorszenie stanu ogólnego noworodka.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono wzrost wykładników stanu zapalnego – z posiewu krwi wyhodowano Serratia marcens. Pomimo natychmiastowego wdrożenia leczenia przyczynowego i objawowego, chłopiec zmarł w dwunastej dobie życia wśród objawów niewydolności wielonarządowej. W badaniu mikroskopowym preparatów tkankowych, uzyskanych z autopsji, stwierdzono niespecyficzne zmiany narządowe będące następstwem niewydolności krążeniowo-oddechowej. Badanie histopatologiczne wycinka mięśnia szkieletowego wykazało cechy znacznej niedojrzałości włókien mięśniowych. Obok włókien w okresie miotuby obecne były liczne włókna niedojrzałe z okresu 25-26 tygodnia życia płodowego oraz brak różnicowania metabolicznego na typy w barwieniach takich jak diaforaza, dehydrogenazy i ATPazy. W barwieniu trichromem Gomoriego uwidoczniono liczne wtręty metachromatyczne barwiące się na czerwono charakterystyczne dla struktur nitkowatych. Uzyskany wynik stał się podstawą do klinicznego rozpoznania miopatii nemalinowej u noworodka. Dotychczasowe wyniki analizy DNA wyizolowanego z leukocytów krwi obwodowej obu braci nie wykazały obecności mutacji ani w genie aktyny1 (ACTA1) ani w genie tropomiozyny 3 (TPM3). Wyniki analizy dziedziczenia markerów polimorficznych wykazały prawdopodobne sprzężenie z locus genu nebuliny (NEB), co pośrednio może wskazywać, że mutacje tego genu mogą być odpowiedzialne za wystąpienie choroby u obu chłopców.

DYSKUSJA

Hipotonia okresu noworodkowego najczęściej jest pochodzenia ośrodkowego. Może być ona następstwem: wylewu okołodokomorowego (IVH), encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej (ENN), postępującej encefalopatii w przebiegu niektórych chorób uwarunkowanych genetycznie, między innymi takich jak: adrenoleukodystrofia noworodkowa, zespół Zellwegera, zespół Pradera-Williego, choroby spowodowane zaburzeniami beta-oksydacji kwasów tłuszczowych oraz zaburzenia mitochondrialne. Wśród innych przyczyn wiotkości pochodzenia ośrodkowego wymienia się również: strukturalne wady mózgu, encefalopatie pozapalne, endokrynopatie (np. wrodzona niedoczynność tarczycy) oraz toksyczne działanie leków (7).

Proces diagnostyczny w KNiITN IMiD rozpoczęto od ustalenia poziomu uszkodzenia prowadzącego w konsekwencji do zaburzenia napięcia mięśniowego. Badaniem neurologicznym stwierdzano osłabienie siły mięśniowej, ruchową reakcje na bodźce, osłabienie odruchów głębokich i noworodkowych co przemawiało przeciwko uszkodzeniu na poziomie ośrodkowego neuronu ruchowego (tab. I). Prawidłowy obraz mózgu w wykonanych badaniach obrazowych stanowił podstawę do wykluczenia większości wad strukturalnych OUN, wylewu okołodokomorowego oraz leukomalacji niedotlenieniowo-niedokrwiennej. Biochemiczne i bakteriologiczne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego oddaliło podejrzenie neuroinfekcji. Drugą grupę przyczyn wiotkości stanowią nieprawidłowości na poziomie obwodowego neuronu ruchowego i rogów przednich rdzenia. Zalicza się do nich, między innymi, rdzeniowy zanik mięśni (SMA), choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie, której istotą jest zwyrodnienie komórek rogów przednich rdzenia kregowego.

Wystąpienie podobnych objawów u starszego brata oraz brak odruchów głębokich w badaniu neurologicznym nakazywał uwzględnienie w diagnostyce różnicowej tej jednostki chorobowej. Wynik badania molekularnego nie potwierdził rdzeniowego zaniku mięśni u obojga dzieci. Wśród innych przyczyn wiotkości wymienia się również wrodzone choroby mięśni. Zalicza się do nich dystrofie mięśniowe oraz wrodzone miopatie. Dystrofie mięśniowe to dziedziczne, postępujące zwyrodnienie mięśni szkieletowych. W okresie noworodkowym opisywane są przypadki dystrofii Fukuyama oraz zespołu Walker-Warburga. W obu zespołach patologii mięśni towarzyszą wady mózgu, których nie stwierdzano u żadnego z chłopców. Miopatie wrodzone stanowią dużą grupę chorób mięśni, których wyodrębnienie staje się możliwe dzięki zastosowaniu technik histologicznych identyfikujących specyficzne zmiany strukturalne w mięśniu. Do wspólnych cech miopatii należą charakterystyczne zmiany w EMG i biopsji mięśnia oraz niewielki wzrost aktywności kinazy kreatyninowej w surowicy. Objawy miopatii mogą się pojawiać w różnych okresach życia np. w okresie noworodkowym lub w wieku dziecięcym, a nawet dopiero w wieku dojrzałym. Analiza wywiadu położniczego w przedstawianym przypadku, wskazywała na obecność wielowodzia i wewnątrzmaciczną akinezję płodu, co świadczyło o obecności hipotonii już w okresie prenatalnym. Miopatia nitkowata należy do częściej występujących miopatii wrodzonych obok innych miopatii np. typu central-core, miopatii miotubularnej oraz miopatii w przebiegu wrodzonych błędów metabolizmu (8). Niezależnie od przebiegu klinicznego, o rozpoznaniu decyduje obraz morfologiczny mięśnia w mikroskopie świetlnym i elektronowym oraz wynik badań histochemicznych. Jeśli znany jest defekt molekularny odpowiedzialny za ekspresję choroby, wynik analizy DNA ostatecznie weryfikuje diagnozę kliniczną.

Poszukując przyczyn wiotkości u przedstawianego pacjenta, przeprowadzono skrining chorób metabolicznych. W diagnostyce różnicowej uwzględniono cytopatie mitochondrialne, zaburzenia beta-oksydacji kwasów tłuszczowych i wrodzone zaburzenia glikozylacji. Istotą cytopatii mitochondrialnych są zaburzenia fosforylacji oksydatywnej, których nie wykazano w badaniu enzymów łańcucha oddechowego u pacjenta. Zaburzenia beta-oksydacji przebiegają z nieprawidłowym wewnątrzmitochondrialnym utlenianiem kwasów tłuszczowych. Zasadnicze objawy zaburzeń beta-oksydacji to miopatia i kardiomiopatia. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie nieprawidłowego profilu acylokarnitynowego metodą tandemowej spektroskopii mas lub GC-MS, których wyniki były również prawidłowe. Wrodzone zaburzenia glikozylacji cechuje bardzo szerokie spektrum objawów, w tym również hipotonia. Postępowanie diagnostyczne polega na analizie wzoru glikozylacji metodą ogniskowania izoelektrycznego transferyny (IEF). Określone wzory korespondują z typami CDG. Wykonano badanie moczu metodą GC-MS, oceniano stężenie enzymów mitochondrialnych oraz badanie w kierunku CDG. Badaniami obrazowymi i testami biochemicznym oceniano funkcję wątroby i nerek. Wyniki badań nie potwierdziły żadnego z podejrzewanych, wrodzonych błędów metabolizmu. W diagnostyce różnicowej uwzględniono różne typy wrodzonych miopatii. W miopatii typu central core wiotkość i osłabiona siła mięśniowa najczęściej są stwierdzane po urodzeniu. Przyczyną zaburzeń jest lokalny brak aktywności enzymatycznej w środkowej lub obwodowej części włókna, nadmierne wydzielanie wapnia w tym obszarze prowadzi do aktywacji proteaz i ogniskowego uszkodzenia mięśnia. Choroba postępuje powoli, ale rozwój ruchowy jest opóźniony. Często współistnieją deformacje kostne w postaci dysplazji stawów biodrowych, zniekształcenia stóp i kifoskolioza. Ciężkim powikłaniem bywa też hipertermia złośliwa. W okresie noworodkowym rozpoznawana jest tylko postać ciężka, miopatii miotubularnej sprzężona z chromosomem X dziedziczona recesywnie (9). Jak już uprzednio wspomniano, wśród objawów klinicznych dominują: w okresie prenatalnym słabo wyczuwalne ruchy płodu, wielowodzie, a po urodzeniu noworodka uogólniona wiotkość mięśni, zaburzenia oddychania i problemy z karmieniem.

Wszystkie spośród wymienionych objawów stwierdzano również u przedstawianego pacjenta, jak również retrospektywnie u jego zmarłego brata. W miopatii miotubularnej dodatkowo mogą wystąpić: wnętrostwo, przerostowe zwężenie odźwiernika, sferocytoza, dysfunkcja wątroby oraz nefrokalcynoza, cechy nieobecne ani u przedstawianego noworodka ani jego brata. Obaj chłopcy zmarli przed ukończeniem 1 roku życia, podobnie jak 1/3 chorych dotkniętych miopatią miotubularną. W obu przypadkach konieczne było stosowanie wsparcia oddechowego co jest typowe dla większości (75%) chorych z miopatią miotubularną, ale także w przypadku niektórych typów miopatii nitkowatej. Zróżnicowanie typu miopatii tylko na poziomie klinicznym nie jest możliwe. Decyduje wynik oceny struktury włókien mięśniowych w bioptacie mięśnia. W diagnostyce różnicowej poszczególnych typów miopatii nitkowatej istotne znaczenie ma początek wystąpienia oraz czas progresji objawów klinicznych. W ciężkiej, autosomalnej recesywnej postaci noworodkowej, która stanowi 16% przypadków miopatii nitkowatej, oprócz wiotkości, braku spontanicznej aktywności ruchowej noworodka, stałym objawem jest niewydolność oddechowa, nierzadko kardiomiopatia rozstrzeniowa oraz artrogrypoza (10, 11). W omawianym przypadku stwierdzono objawy kardiomegalii, a niewydolność oddechowa była przyczyną hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii. Podobna sytuacja miała miejsce w przypadku dziecka z pierwszej ciąży, co sugeruje wspólny czynnik etiologiczny patologii opisywanej u obu chłopców. Fakt dwukrotnego powtórzenia się podobnych objawów klinicznych u potomstwa tych samych rodziców stanowi dodatkowe potwierdzenie genetycznego, autosomalnie recesywnego lub sprzężonego z chromosomem X uwarunkowania ich choroby.

U żadnego z chłopców nie wykonano badania EMG, którego interpretacja niejednokrotnie jest jednak bardzo trudna u chorych w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym. Badanie histopatologiczne bioptatu mięśnia szkieletowego potwierdziło obecność licznych struktur nitkowatych oraz zaburzoną proporcję typów włókien mięśniowych z przewagą włókien niedojrzałych typu I, co stanowi ważny element weryfikujący słuszność wstępnej diagnozy klinicznej (11). Dziecko zmarło w 12-tej dobie życia, zatem nie była możliwa obserwacja ewolucji objawów choroby. Nie była również możliwa powtórna ocena bioptatu mięśnia w późniejszym wieku pacjenta, co jest czasem praktykowane jeśli wystąpią trudności w interpretacji obrazu histopatologicznego mięśnia u noworodka. Wiadomo bowiem, że zmiany o charakterze struktur nitkowatych mogą występować wtórnie w zaburzeniach nie związanych z chorobami nerwowo-mięśniowymi np. po infekcjach, czy w przebiegu nowotworów. Fakt, że objawy kliniczne wielu typów miopatii są bardzo podobne potwierdza opinię, że całość procesu diagnostycznego chorób mięśni powinna uwzględnić ocenę struktur mięśnia w mikroskopie świetlnym, elektronowym oraz badanie histochemiczne i molekularne. Identyfikacja mutacji w jednym z genów odgrywających rolę w etiopatogenezie heterogennej choroby jaką jest miopatia nemalinowa, mogłaby ostatecznie zweryfikować rozpoznanie kliniczne w przedstawianym przypadku. Heterogenność genetyczna miopatii nemalinowej powoduje, że diagnostyka molekularna choroby jest jednak bardzo trudna. Wynika to z faktu, że mutacje w genie aktyny1 stwierdza się tylko w 15-23% przypadków, mutacje w genie TPM3 tylko u 2-3% chorych natomiast mutacje w pozostałych znanych genach takich jak TPM2 i TNNT1 identyfikuje się u mniej niż 1% chorych.

Mutacje w genie nebuliny, którego locus znajduje się w regionie 2q21.2-q22 powodują skrócenie C-terminalnej domeny białka nebuliny co jest prawdopodobnie związane z zatarciem zróżnicowania włókien mięśniowych, jednej z istotnych cech miopatii nitkowatej (14). Wiadomo, że mutacje w tym bardzo dużym genie (wielkości 1298 kb) odpowiedzialne są za większość ciężkich, uwarunkowanych autosomalnie recesywnie postaci noworodkowej miopatii nitkowatej (2, 13). Warunkiem weryfikacji molekularnej tego typu miopatii nitkowatej jest identyfikacja mutacji na obu allelach genu nebuliny. Przeprowadzona analiza dziedziczenia markerów polimorficznych w przedstawianym przypadku wykazała sprzężenie z locus dla genu nebuliny co pośrednio może wskazywać, że mutacje tego genu mogą być odpowiedzialne za ekspresję cech klinicznych choroby u obu dotkniętych chorobą braci. Oboje rodzice zmarłych chłopców byliby więc obligatoryjnymi nosicielami mutacji w tym genie, zatem ryzyko powtórzenia choroby u kolejnego potomstwa, należy uznać jako wysokie 25%. W świetle dotychczasowego stanu wiedzy, brak jest danych statystycznych dotyczących częstości identyfikacji mutacji w genie nebuliny u chorych z miopatia nitkowatą. Być może w przyszłości, wynik sekwencjonowania tego genu w pełni zweryfikuje rozpoznanie kliniczne oraz stanie się podstawą do zaoferowania rodzinie możliwości diagnostyki prenatalnej w przypadku kolejnej ciąży.

..............................................................................................................................................................

*Badania GCMS, CDG oraz oznaczenie aktywności enzymów oddechowych wykonano w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka.

Badania obrazowe, tandemową spektroskopię mas, kariotyp, analizę mutacji genu SMN1 wykonano w Instytucie Matki i Dziecka.

Badania histologiczne i cytochemiczne wykonano w Instytucie Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, a konsultowane przez Zespół Nerwowo-Mięśniowy Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN w Warszawie.

Diagnostyka molekularna defektów w genach odpowiedzialnych za miopatię nemalinową przeprowadzono w Departament of Medical Genetics in Folkhälsan Institute of Genetics Biomedicum Helsinki w Finlandii.

..............................................................................................................................................................

Podziękowanie

Autorzy składają podziękowania Prof. dr hab. Annie Fidziańskiej z Zespołu Nerwowo-Mięśniowego IMDiK PAN za ocenę badania histologicznego-mikroskopowego bioptatu mięśnia oraz weryfikację diagnozy klinicznej.


..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICWO

1.    Jóźwiak S., Michałowicz R.: Choroby nerwowo-mięśniowe. Neurologia dziecięca w praktyce. wyd. I; Lublin 2001.

2.    Wallgren-Petterson C., Lang N.G.: 138th ENMC Workshop: Nemalin myopathy, May 2005, Naarden, The Netherlands; Neuromuscular Disord 2006, 16, 54-60.

3.    Ilkovski B., Cooper S.T., Nowak K., Ryan M.M., Yang N., Schnell C. i wsp.: Nemaline myopathy cased by mutation in the muscle alpha-skeletal-actin-gene. Am. J. Hum. Genet., 2001, 68, 1333-1343.

4.    Pelin K., Ridanpaa M., Donner K., Wilton S., Krishnarajah J., Laing NG., Kolmerer B., Labeit S., de la Chapelle A., Wallgren-Pettersson C.: Refined localisation of the genes for nebulin and titin on chromosome 2q allows the assignment of nebulin as a candidate gene for autosomal recessive nemalin myopathy. Eur. J. Hum. Genet., 1997, 5, 229-234.

5.    Pankaj B., Rebecca S., Greenleaf K.,  Lehtokarii V., Wallgren-
-Pettersson C., Wallefeld W., Nigel G., Basil T., Sutherland K., Dormitzer P., and Beggs A.: Nemaline Myopathy with Minicores Caused by Mutation of the CFL2 Gene Encoding the Skeletal Muscle Actin-Binding Protein, Cofilin-2a’. Am. J. Hum. Genet., 2007, 80, 162-167.

6.    Fidziańska A.: Jak rozpoznawać miopatie wrodzone. Diagnostyka w chorobach nerwowo-mięśniowych. Neurol. Neurochir. Pol., 2005, 39, 4, 641-645.

7.    Ryan M., Schnell C., Strickland CD., Shield LK, Morgan G, Iannaccone S.T., Laing N., Beggs A., North K.: Nemaline myopathy: a clinical study of 143 cases. Ann. Neurol., 2001, 50, 312-320.

8.    Dunin-Wąsowicz D.: Hipotonia u noworodków i niemowląt. Standardy Medyczne 2000, 2(2), 34-37.

9.    Kulakowski S., Flament-Durand J., Malaisse-Lange F., Chevallay M., Fardeau M.: Arch. Franc. Ped., 1973, 30, 505-526.

10.    Paro-Panjan D., Neubauer D.: Congenital Hypotonia: Is There an Algorithm? J. Child Neurol., 2004, 19, 439-442.

11.    Ishibashi-Ueda H., Imakita M., Yutani C.: Congenital nemalin myopathy with dilated cardiomyopathy: autopsy study. Hum. Pathol.,1990, 21, 77-82.

12.    Lipka B., Milewska-Bobula B., Karkowska B., Pronicki M., Czarnowska E.: Miopatia nitkowata – opis przypadku. Pediatr. Pol., 2007, 82, 163-167.

13.    Pelin K., Hilpelä P., Donner K., Sewry C., Akkari P.A., Bang M.L., Centner T., Hanefeld F.,Odent S., Wilton S.D., Wattanasirichaigoon D., Muntoni F., Dubowitz V., Beggs A.H., Laing N.G., Labeit S., de la Chapelle A., Wallgren-Pettersson C.: Mutations in the nebulin gene associated with autosomal recessive nemaline myopathy. Proc. Natl. Acad. Sci., USA, 1999, 96, 2305-2310.

14.    Gurgel-Giannetti J., Bang M.L., Reed U., Marie S., Zatz M., Labeit S., Vainzof M.: Lack of the C-terminal domain of nebulin in a patient with nemaline myopathy. Muscle Nerve., 2002, 25, 747-752.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Agata Bojdo

Klinika Neonatologii
i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytutu Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
bagata@poczta.onet.pl