Medycyna Wieku Rozwojowego, 2010,XIV,1; 53-58

Realizacja szczepień ochronnych u dzieci uchodźców czeczeńskich w Polsce*

Piotr Hartmann, Teresa Jackowska


Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik: dr hab. n. med. T. Jackowska

  • Tabela I Szczepienia wszystkich badanych dzieci według wieku
  • Tabela II. – Karty szczepień dzieci obecnych na wszystkich trzech wizytach według wieku

Wstęp: Polska jest miejscem docelowym lub tymczasowym dla wielu uciekinierów z Czeczenii. Dla uchodźców zapewniona jest pełna, bezpłatna opieka lekarska, w tym szczepienia zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych (PSO).

Cele pracy: Ocena realizacja szczepień ochronnych u dzieci uchodźców z Czeczenii.

Materiał: Grupę badaną stanowiło 310 dzieci, przebywających w Ośrodku dla Cudzoziemców. Średnia wieku dzieci wynosiła 7,5 lat. Badania prowadzono trzykrotnie, pierwsze u 220 dzieci w czerwcu, drugie u 303 dzieci w sierpniu, a trzecie u 310 dzieci w październiku 2008 roku (różnice w liczbie dzieci wynikają z ciągłych zmian zachodzących w populacji zamieszkującej Ośrodek). W trakcie badania wyodrębniono grupę 168 dzieci obecnych w Ośrodku podczas wszystkich trzech wizyt.

Metody: Oceniano karty szczepień pod kątem realizacji szczepień ochronnych. W trakcie kolejnych dwóch wizyt analizowano realizację zaleceń i dostępność tych informacji w dokumentacji. Na każdej wizycie zbierano wywiad dotyczący przyczyn braku realizacji szczepień ochronnych.

Wyniki: Informacje dotyczące realizacji szczepień ochronnych były dostępne w 19, 30 i 45% analizowanych historii chorób prowadzonych w Ośrodku, odpowiednio na pierwszej, drugiej i trzeciej wizycie. Najwięcej danych dotyczyło realizowanych szczepień u dzieci w pierwszym roku życia (85%), a najmniej dzieci powyżej 12 roku życia (30%). Podobne wyniki uzyskano analizując grupę 168 dzieci obecnych w Ośrodku podczas wszystkich trzech wizyt (odpowiednio 18, 32 i 48%). Przyczyny braku realizacji szczepień: a) niska świadomość rodziców, co do konieczności szczepień, b) brak zdyscyplinowania (co drugie dziecko nie zgłaszało się na wcześniej umówione wizyty), c) przemieszczanie się uchodźców pomiędzy ośrodkami, d) zbyt częste odraczanie szczepień (u co czwartego dziecka). Stwierdzono znacznie lepszą realizację szczepień u dzieci uchodźców urodzonych w Polsce.

Wnioski: Ze względu na różnice w Programie Szczepień Ochronnych w Polsce i Czeczenii oraz niską świadomość rodziców co do konieczności szczepień ochronnych u dzieci, konieczne jest wdrożenie programów zdrowotnych i monitorowanie aktualnego stanu sanitarno-epidemiologicznego w Ośrodkach dla Cudzoziemców celem zapobieżenia wystąpieniu  epidemii.

*Grant CMKP 501-1-1-19-56/2008

WSTĘP

Czeczenia to autonomiczna republika rosyjska – mały kraj położony na północnym Kaukazie.. Na terenie Czeczenii i w przyległych republikach trwają walki partyzanckie. Rozszerzający i przedłużający się konflikt powoduje masową ucieczkę ludności cywilnej. Polska jest często miejscem docelowym lub tymczasowego pobytu dla wielu uciekinierów z Czeczenii (1). Po przekroczeniu granicy polskiej imigranci składają wniosek o przyznanie im statusu uchodźcy, a do czasu wydania decyzji mają przyznane świadczenia socjalne (zakwaterowanie w ośrodku dla cudzoziemców, wyżywienie, ubranie, środki czystości), bezpłatny i powszechny dostęp do szkół publicznych, naukę języka polskiego oraz pełną, bezpłatną opiekę lekarską.

Obecnie w Polsce działa 20 ośrodków dla cudzoziemców, w których opieką lekarską objętych jest około 7000 osób (2), z tego około 20% mieszka poza ośrodkami (dane własne). W Ośrodku dla Cudzoziemców w Warszawie, w którym prowadzono badania, opieką lekarską objętych jest około 500 osób przebywających tu na stałe oraz dodatkowo około 100 osób, które mieszkają poza ośrodkiem. Dzieci do 18 roku życia stanowią około 60% populacji ośrodka. Zgodnie z Ustawą z dnia 13 czerwca 2003 roku, o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zakres działalności medycznej obejmuje: doraźną opiekę nad chorymi oraz działania profilaktyczne, w których szczepienia ochronne odgrywają szczególną rolę (3).

Postępowanie w zakresie przeprowadzania szczepień ochronnych reguluje Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z dnia 30 grudnia 2008 nr 234 poz. 1570). Zgodnie z artykułem 5 tej ustawy „Osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są zobowiązane do poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym w ramach Narodowego Programu Szczepień Ochronnych”. Punkt 7 tego artykułu określa wyjątki od powyższego przepisu: „Osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres krótszy niż trzy miesiące są zwolnione z obowiązku poddawania się szczepieniom ochronnym, z wyjątkiem szczepień przeciw wściekliźnie i przeciw tężcowi u osób ze styczności” (4).

Program Szczepień Ochronnych (PSO) w Czeczenii obejmuje szczepienia zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 375 z dnia 18 grudnia 1997 roku (5). Są to szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (wzw typu B), gruźlicy (BCG), błonicy, tężcowi i krztuścowi (szczepionka pełnokomórkowa), poliomyelitis (tylko szczepionka doustna) oraz odrze, śwince i różyczce. Szczepienie przeciwko wzw typu B wykonywane jest według schematu 0-1-6 miesięcy, a pierwsza dawka podawana jest po porodzie lub w 4 miesiącu życia, w zależności od kwalifikacji do grupy ryzyka. W pierwszym roku życia dzieci otrzymują 3 dawki pełnokomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi jednocześnie ze szczepionką przeciwko błonicy i tężcowi (DTwP) oraz doustną szczepionką przeciwko poliomyelitis. Pomiędzy 12 a 15 miesiącem życia dzieci powinny otrzymać szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce, a w 18 miesiącu życia czwartą dawkę szczepionki DTwP jednocześnie z czwartą dawką doustnej szczepionki przeciwko poliomyelitis. Pod koniec drugiego roku życia podawana jest piąta dawka doustnej szczepionki przeciwko poliomyelitis. W 7 roku życia (po ukończeniu 6 lat) podawana jest dawka przypominająca szczepionki DTwP jednocześnie z szóstą dawką doustnej szczepionki przeciwko poliomyelitis oraz druga dawka szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce. Rok później wykonuje się próbę Mantoux, a u dzieci z ujemnym wynikiem wykonuje się szczepienie BCG. U dzieci nie szczepionych w 7 roku życia szczepienie BCG wykonuje się w 14 roku życia. W wieku 11 lat podaje się jedną dawkę szczepionki Td, którą powtarza się co 10 lat.

W Czeczenii dzieci nie są szczepione przeciwko Haemophilus influenzae, a także nie stosowane są szczepienia przeciwko pneumokokom, meningokokom, ospie wietrznej, biegunce rotawirusowej.

PSO w Czeczenii zawiera szczepienia przeciwko wielu groźnym chorobom (gruźlicy, błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, odrze, śwince i różyczce, wzw typu B, poliomyelitis) i wydawać by się mogło, że dalsza ich realizacja w Polsce nie powinna stanowić problemu. Jednak jest wiele czynników, które wpływają na trudności z prawidłową weryfikacją i realizacją szczepień ochronnych u dzieci uchodźców. Dlatego też wydaje się, że w Polsce może istnieć niemała grupa dzieci pochodzenia czeczeńskiego, która może stanowić zagrożenie epidemiologiczne.

CEL PRACY

Celem pracy była ocena realizacji programu szczepień ochronnych u dzieci uchodźców z Czeczenii, przebywających w Ośrodku dla Cudzoziemców w Warszawie.

MATERIAŁ I METODY

Do badania włączono 310 dzieci od 0 do 18 roku życia (średnia wieku – 7,5 lat), przebywających w Ośrodku dla Cudzoziemców w Warszawie, w którym przeprowadzono trzy wizyty. Na podstawie obecnej w Ośrodku dokumentacji medycznej przeanalizowano przebieg realizacji szczepień ochronnych u dzieci czeczeńskich przebywających Polsce (6). Okres obserwacji obejmował 5 miesięcy od czerwca do października 2008 roku. Analiza dokumentacji medycznej uzupełniona była wywiadem od rodziców lub opiekunów dziecka i odbywała się w trzech etapach. W czasie pierwszej wizyty (wizyta 1) w czerwcu, która objęła 220 dzieci zapoznano się z dostępną dokumentacją medyczną dotyczącą szczepień ochronnych realizowanych w Czeczenii zgodnie z obowiązującym tam programem szczepień ochronnych jak i już w trakcie pobytu w Polsce (7). Jeżeli był brak dokumentacji wówczas opierano się na przekazach ustnych rodziców lub opiekunów dziecka. W przypadku braku realizacji szczepień zgodnie z PSO, obowiązującym w Polsce, zalecono ich realizację. Podczas drugiej wizyty (wizyta 2) w sierpniu 2008 roku, które objęła 303 dzieci (168 dzieci obecnych podczas pierwszej wizyty i 135 nowo przybyłe dzieci do Ośrodka) skontrolowano realizację zaleceń wydanych na pierwszej wizycie, a u nowo przybyłych zapoznano się z dostępną dokumentacją medyczną oraz zalecono realizację brakujących szczepień ochronnych. Trzecia wizyta (wizyta 3) miała miejsce w październiku 2008 roku i dotyczyła 310 dzieci (w tym 168 dzieci obecnych na pierwszej wizycie, 135 na drugiej i siedmioro nowo zarejestrowanych). Obserwacją obejmowano wszystkie aktualnie przebywające dzieci w Ośrodku. Różnice wynikają z ciągłych zmian zachodzących w populacji zamieszkującej Ośrodek (odpływ do innych ośrodków, nowi mieszkańcy, uzyskanie statusu uchodźcy lub prawa pobytu). We wszystkich trzech wizytach uczestniczyło 168 dzieci.

W czasie wszystkich wizyt prowadzono edukację rodziców i opiekunów, dotyczącą profilaktyki chorób zakaźnych.

WYNIKI

1. Analiza dokumentacji medycznej i kart szczepień ochronnych

Prawidłowa dokumentacja medyczna o przeprowadzonych szczepieniach ochronnych dostępna była u 41 z 220 (19%), u 90 z 303 (30%) oraz u 140 z 310 dzieci (45%) odpowiednio na pierwszej, drugiej i trzeciej wizycie. Szczepienia ochronne najlepiej realizowane były u dzieci w pierwszym roku życia, a najgorzej u dzieci powyżej 12 roku życia, co ściśle wiązało się z dostępnością do dokumentacji medycznej. U dzieci w pierwszym roku życia stwierdzono realizację szczepień w 46, 73 i 85%, odpowiednio w czasie pierwszej, drugiej i trzeciej wizyty. Natomiast u dzieci powyżej 12 roku życia realizacja szczepień w czasie kolejnych wizyt wynosiła odpowiednio 6, 19 i 30% (tab. I).

Następnie poddano analizie dokumentację 168 dzieci, które obecne były podczas wszystkich wizyt. Prawidłowa dokumentacja medyczna o przeprowadzonych szczepieniach ochronnych dostępna była u 30 (18%), u 54 (32%) oraz u 81 dzieci (48%) odpowiednio na pierwszej, drugiej i trzeciej wizycie (tab. II).

Wartym podkreślenia jest fakt, że prawidłowo zostały zrealizowane szczepienia u dzieci 11-letnich, które objęto prowadzoną w Ośrodku akcją szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczce.

Najdokładniejszej informacji o realizowanych szczepieniach ochronnych dostarczały karty szczepień dzieci urodzonych w Polsce i posiadających dokumentacje medyczną założoną na oddziałach położniczych. W pozostałych przypadkach dane dotyczące wykonania szczepień ochronnych pochodziły w większości z przekazów ustnych od rodziców. Stwierdzono, że żadne z dzieci nie miało wykonanych szczepień ochronnych zgodnie z obowiązującym programem, zarówno polskim jak i czeczeńskim.

W trakcie analizowania czeczeńskiej dokumentacji medycznej oraz na postawie informacji ustnych ujawniono istotne problemy dotyczące realizacji szczepień ochronnych przed przyjazdem do Polski. Były to:

  • braki szczepień przeciwko śwince i różyczce mimo teoretycznego ich umieszczenia w obowiązującym programie szczepień. Dzieci najczęściej były szczepione monowalentną szczepionką przeciwko odrze,
  • częste, nawet coroczne, wykonywanie prób Mantoux i dodatkowe szczepienia BCG przy ujemnym odczynie,
  • liczne rozbieżności pomiędzy dokumentacją, a wywiadem uzyskanym od rodziców.

2. Przyczyny braku realizacji szczepień ochronnych

Zgłaszalność na szczepienia ochronne wynosiła 50%, czyli tylko co drugie dziecko zgłaszało się na umówione wcześniej terminy szczepień. Stwierdzono częste, bo u około 25% dzieci zwalnianie ze szczepień ochronnych w punkcie szczepień.

Na podstawie wywiadu i przeprowadzonych ankiet ustalono przyczyny braku prawidłowej dokumentacji oraz realizacji szczepień ochronnych uchodźców z Czeczenii. Są to:

  • niska świadomość zdrowotna uchodźców (nie przywiązywanie należytej wagi do posiadanej już dokumentacji medycznej jak karty szczepień, wypisy ze szpitali, wyniki badań dodatkowych i nie zgłaszanie się z nimi na wizyty do lekarza),
  • utrata dokumentacji medycznej na skutek działań wojennych i częstych zmian miejsca zamieszkania,
  • tymczasowość pobytu w Ośrodku (duża migracja, przemieszczanie się uchodźców pomiędzy ośrodkami, wyjazdy z Polski do innych krajów lub powrót do swojej ojczyzny, opuszczanie Ośrodka z powodu otrzymania statusu uchodźcy lub zgody na tzw. pobyty tolerowane),
  • brak punktu szczepień na terenie Ośrodka. Powody utrudniające prawidłową realizację szczepień w poradniach rejonowych to brak ciepłych ubrań w okresie jesienno-zimowym, niemożność zapewnienia opieki rodzeństwu pozostającemu w domu (rodziny czeczeńskie są wielodzietne, a ojcowie nie uczestniczą w życiu rodzinnym),
  • odmowa lub zanIechanie szczepień w punkcie szczepień (z powodu infekcji górnych dróg oddechowych, przewlekłych chorób, znacznego niedoboru masy ciała, braku informacji na temat wcześniej zrealizowanych szczepień).

Najlepszą realizację szczepień uzyskuje się wśród dzieci urodzonych w Polsce. Po porodzie otrzymują one pierwsze szczepienie w szpitalu (przeciwko wzw typu B oraz BCG) i z założoną kartą szczepień oraz książeczką zdrowia dziecka zgłaszają się do gabinetu lekarskiego w Ośrodku, gdzie są objęte programem szczepień zgodnym z aktualnie obowiązującym w Polsce PSO. U tej grupy dzieci szczepienia obowiązkowe, poza pojedynczymi wyjątkami, realizowane są prawidłowo.

Szczególnej uwagi wymagają dzieci z niejasnym wywiadem co do szczepienia BCG i nie posiadające blizny. Obecnie trwają prace nad stworzeniem kompleksowego systemu diagnostycznego i ewentualnej rewakcynacji dla tych pacjentów.

OMÓWIENIE


Wiele krajów ma problem z uchodźcami, czy osobami przybywającymi legalnie celem poprawy swoich warunków bytowych. Związane jest to także z prowadzeniem profilaktyki chorób zakaźnych. W Stanach Zjednoczonych, gdzie co roku przybywa około 50 000 osób z innych krajów, u części osób wymagane są szczepienia przed wjazdem do USA. Jednak duża grupa imigrantów (dotyczy to głownie obywateli z Afryki), która po roku pobytu w USA uzyskuje status rezydenta jest szczepiona zgodnie z rekomendacjami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), a stanowi to 1/3 kosztów budżetu przeznaczonego na szczepienia Szczepieniami objęte są nie tylko dzieci ale również osoby dorosłe (7).

W Polsce problemy związane z realizacją szczepień ochronnych w grupie dzieci uchodźców z Czeczenii, przebywających w Polsce, są liczne i znacznie utrudniają prowadzenie działań profilaktycznych. Mimo niewielkich różnic pomiędzy obowiązującym w Czeczeni kalendarzem szczepień ochronnych, a PSO obowiązującym w Polsce to uzupełnianie programu i kontynuacja szczepień u dzieci czeczeńskich napotyka na duże trudności. Powoduje to sytuację, że istnieją w naszym kraju skupiska dzieci z niedostatecznie zrealizowanym programem szczepień ochronnych. Może to mieć niekorzystny wpływ na sytuację epidemiologiczną i nie tylko w bezpośredniej bliskości ośrodków dla cudzoziemców ale również w szkołach, do których uczęszczają dzieci z tych ośrodków.

Wśród dzieci uchodźców stwierdzono bardzo niską realizacje szczepień ochronnych (od 19 do 45%), a większość informacji otrzymywana jest z ustnych przekazów od rodziców, a nie z dokumentacji medycznej dotyczącej szczepień ochronnych . Najlepiej realizowane są szczepienia w pierwszym roku życia, a najgorzej po 12 roku życia.

U dzieci czeczeńskich urodzonych w Polsce stwierdzono dobrą realizacje szczepień ochronnych.

Niepokojącym zjawiskiem jest częste nie zgłaszanie się rodziców (matek) z dziećmi w wyznaczonych terminach szczepień w poradniach rejonowych, a dotyczy to aż 50% dzieci. Przyczyn można upatrywać w tradycjach rodzinnych, niskiej oświacie zdrowotnej, dużej migracji. Dlatego też konieczne są wielokierunkowe działania profilaktyczne prowadzone przez personel medyczny oraz rozmowy edukacyjne z rodzicami, uświadamiające zagrożenia wynikające z chorób zakaźnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne. Stwierdzono także zbyt częste odraczanie szczepień ochronnych przez lekarzy (u 25% dzieci).

Konieczne wydaje się podjęcie działań organizacyjnych polegających na utworzeniu punktu szczepień na terenie Ośrodka, co mogłoby znacznie poprawić realizację programu szczepień ochronnych, a tym samym zapobiec zagrożeniom epidemiologicznym. Wprowadzono w Ośrodku działania polegające na uporządkowaniu dostępnej dokumentacji medycznej i uzupełnieniu szczepień ochronnych u dzieci, rozmowach edukacyjnych z rodzicami prowadzonych przez lekarza na stałe pracującego w Ośrodku, co już przyniosło wymierne korzyści, przyczyniając się do znaczącego wzrostu odsetka dzieci z prawidłowo realizowanym programem szczepień ochronnych.

WNIOSKI

1. Ze względu na niską świadomość uchodźców czeczeńskich co do konieczności wykonywania szczepień ochronnych u dzieci, przebywających w Ośrodkach dla Cudzoziemców, celem uniknięcia epidemii konieczne jest wdrożenie programów zdrowotnych i monitorowanie aktualnego stanu sanitarno-epidemiologicznego.

2. W Ośrodkach dla Cudzoziemców konieczne jest zatrudnienie większej liczby personelu pielęgniarsko-lekarskiego, celem realizowania profilaktycznych działań zdrowotnych, w tym poprzez tworzenie punktów szczepień. Ogrom problemów, wymagających doraźnej pomocy medycznej, powoduje, że działania profilaktyczne często odsuwane są na plan dalszy.

3. Konieczne są systematyczne działania profilaktyczne i edukacyjne w populacji uchodźców przebywających pod opieką Ośrodków dla Cudzoziemców.

4. Wydaje się, że osoby, a w szczególności dzieci przebywające w Ośrodkach dla Cudzoziemców, powinny zostać objęte szczepieniami zalecanymi, poprzez uznanie wszystkich mieszkańców ośrodków pobytowych za osoby z grup ryzyka lub osoby z bezpośredniego kontaktu z tymi grupami.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Materiały informacyjne z serwisów prasowych dotyczące wojny rosyjsko-czeczeńskiej.

2.    Informator Biura Organizacji Ośrodków Dla Cudzoziemców Ubiegających Się O Nadanie Statusu Uchodźcy Lub Azylu (05-2008).

3.    Ustawa z dnia 13 czerwca 2003 roku, o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. 06.234.1695 z późniejszymi zmianami).

4.    Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z dnia 30 grudnia 2008 nr 234 poz. 1570).

5.    Program szczepień ochronnych według rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 375 z dnia 18 grudnia 1997 roku.

6.    Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych: Przyszłość Programu Szczepień Ochronnych w Polsce. Medycyna Praktyczna suplement. Szczepienia, 2006, 2, 33-40.

7.    Cost of Vaccinating Refugees Overseas Versus After Arrival in the United States, 2005, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR); 2008, 57(09), 229-232.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Piotr Hartmann
Klinika Pediatrii,
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
ul. Marymoncka 99/103, 01-813 Warszawa
tel./fax.: (22) 864-11-67pediatria@hartmann.waw.pl