Medycyna Wieku Rozwojowego, 2010,XIV,1; 28-36

Lekki uraz głowy u dzieci – propozycja algorytmu postępowania klinicznego

Tomasz Hilger1, Maciej Bagłaj2, Jan Zagierski1, Ryszard Błażyński1, Rafał Mańka1, Zbigniew Płoszyński1


1Oddział Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej,
Regionalny Szpital Specjalistyczny w Grudziądzu
Ordynator : dr med. J. Zagierski


2Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej
Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Bagłaj

  • Tabela I. Mechanizm lekkiego urazu głowy w grupie badanych 884 pacjentów
  • Tabela II. Częstość występowania objawów klinicznych określonych na podstawie badania podmiotowego w badanej grupie dzieci z lekkim urazem głowy
  • Ryc. 1. Proponowany algorytm postępowania

Cele pracy: Ocena aspektów epidemiologicznych i klinicznych lekkich urazów głowy (LUG) u dzieci, określenie czynników ryzyka wystąpienia wczesnych powikłań tych urazów oraz podjęcie próby opracowania algorytmu postępowania klinicznego.

Materiał i metoda: Badaniami objęto wszystkie dzieci w wieku od 3 do 18 lat zgłaszające się do Oddziału Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej w Grudziądzu w latach 2005-2006 z powodu izolowanego LUG. Do badania zakwalifikowano 884 dzieci. Analizie poddano dokumentację medyczną, ze szczególnym uwzględnieniem danych dotyczących okoliczności urazu, objawów klinicznych przedmiotowych i podmiotowych, postępowania diagnostycznego i wyników badań obrazowych oraz oceny sposobu postępowania, jak i wczesnych wyników leczenia.

Wyniki: Niepamięć okołourazową i/lub utratę przytomności stwierdzono w 88 przypadkach (9,3%). Zdjęcie radiologiczne czaszki wykonane w 486 przypadkach wykazało złamanie u czworga dzieci. 473 (53,5%) dzieci zostało zakwalifikowanych do leczenia w warunkach szpitalnych, a 411 (46,5%) dzieci zostało wypisanych do domu z zaleceniem prowadzenia dalszej obserwacji przez rodziców. U 82 dzieci wykonano badanie tomograficzne głowy, które wykazało obrażenia śródczaszkowe w 11 przypadkach. Żadne z dzieci, zarówno z grupy pacjentów hospitalizowanych, jak i poddanych obserwacji w domu nie wymagało interwencji neurochirurgicznej.

Wnioski: Na podstawie badań własnych słusznym wydaje się wyodrębnienie u dzieci pojęcia - minimalnego urazu głowy, którego kryteria stanowią prawidłowy stan neurologiczny i świadomości oraz brak utraty przytomności i niepamięci wstecznej. Rozpoznanie minimalnego urazu może stanowić podstawę do odstąpienia od badań obrazowych i hospitalizacji. Natomiast wystąpienie utraty przytomności, niepamięci wstecznej czy drgawek wskazuje na konieczność wykonania badania tomograficznego lub/i hospitalizacji pacjenta zgłaszającego się z takimi objawami. Badanie radiologiczne głowy odgrywa minimalną rolę w ocenie następstw LUG u dzieci. Przedstawiony przez nas algorytm postępowania diagnostycznego i leczniczego dla dzieci z LUG, dostosowany do warunków funkcjonowania oddziałów chirurgii dziecięcej w Polsce, wydaje się w pełni uzasadniony.

WSTĘP

Urazy głowy są jednymi z najczęstszych urazów w wieku rozwojowym. Izolowane lub skojarzone z obrażeniami innych narządów, stanowią jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji „ostrodyżurowych” w oddziałach chirurgicznych. W Stanach Zjednoczonych corocznie około 500 tys. dzieci trafia do ambulatoriów chirurgicznych z powodu urazu głowy, z czego 95 tys. zostaje przyjętych do szpitala. Większość z nich doznaje lekkiego urazu głowy (LUG) (1). W Polsce niewiele jest jednoznacznych danych epidemiologicznych dotyczących LUG u dzieci (2, 3).

Niewątpliwie jednak jest to zagadnienie na tyle powszechne, że praktycznie w każdym oddziale chirurgii dziecięcej liczba lekkich urazów głowy jest znacząca, a chirurg dziecięcy pracujący w ambulatorium pełniącym „ostry dyżur” codziennie spotyka się z problematyką lekkich urazów głowy u dzieci. Przymiotnik lekki nie jest równoznaczny z błahym, ponieważ uraz taki może skutkować groźnymi dla życia powikłaniami. Z opinii autorytetów w tej dziedzinie wynika, że zmniejszenie śmiertelności związanej z urazami głowy zależy nie od opieki nad chorymi po urazach ciężkich i średnio-ciężkich, lecz od prewencji groźnych powikłań urazów lekkich (1).

Zasadniczym problemem, nierozstrzygniętym do chwili obecnej, pozostaje brak jednoznacznej definicji lekkiego urazu głowy. W literaturze spotyka się różne określenia LUG, a rozbieżności te wynikają z wyboru różnych kryteriów służących określeniu stopnia ciężkości urazu (4). W odniesieniu do lekkich urazów głowy, nie zostały także ustalone jednolite i powszechnie przyjęte schematy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Różnice opinii wśród chirurgów i neurochirurgów dziecięcych dotyczą przede wszystkim roli badania radiologicznego i tomografii komputerowej głowy we wstępnej ocenie dziecka z lekkim urazem, jak i konieczności hospitalizacji dzieci prezentujących minimalne lub łagodne następstwa urazu głowy (5, 6, 7, 8).

Pomimo przekonywujących danych epidemiologicznych, różnice w definicji, jak i brak jednoznacznego schematu postępowania u dzieci z LUG powodują, że obiektywna ocena wyników leczenia tej grupy pacjentów jest trudna, a analiza porównawcza pomiędzy poszczególnymi ośrodkami traumatologii dziecięcej wręcz niemożliwa.

Powyższe spostrzeżenia skłoniły autorów do podjęcia badań u dzieci.

Celem pracy była ocena aspektów epidemiologicznych i klinicznych lekkich urazów głowy, określenie czynników ryzyka wystąpienia wczesnych powikłań tych urazów oraz próba stworzenia algorytmu postępowania, który mógłby znaleźć praktyczne zastosowanie w ośrodkach chirurgii i traumatologii dziecięcej w naszym kraju.

MATERIAŁ I METODA

W pracy przyjęto określenie lekkiego urazu głowy oparte na zaleceniach

Komitetu Poprawy Jakości Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej (AAP). Lekki uraz głowy rozpoznawano u dzieci w wieku od 3 do 18 roku życia, które spełniały wszystkie poniższe warunki:

1. na podstawie pierwszego badania fizykalnego w ambulatorium „ostrodyżurowym” stan świadomości był prawidłowy i został oceniony na 15 punktów według skali Glasgow (GCS),

2. pierwsze badanie neurologiczne w ambulatorium chirurgicznym nie wykazało jakichkolwiek odchyleń od stanu prawidłowego,

3. badania nie wykazywały objawów fizykalnych złamania czaszki,

4. w bezpośrednim okresie po urazie dzieci nie utraciły przytomności lub okres utraty przytomności nie przekraczał 1 minuty,

5. dzieci nie wykazywały obciążającego wywiadu chorobowego, dotyczącego przede wszystkim schorzeń neurologicznych, mogących potencjalnie wpływać na stan ogólny dziecka w chwili badania wstępnego oraz przebieg kliniczny urazu (9).

Badaniami objęto wszystkie dzieci zgłaszające się z powodu zamkniętego, izolowanego urazu głowy do ambulatorium Oddziału Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu w okresie od 01.01.2005 do 31.12.2006 roku. Szpital ten jest ośrodkiem referencyjnym chirurgii i traumatologii dziecięcej na terenie zamieszkałym przez około 250 tys. mieszkańców, a w powiecie grudziądzkim Oddział Chirurgii Dziecięcej jest jedynym oddziałem o takim profilu. Można założyć, że zdecydowana większość dzieci po doznanym urazie trafia do tego ośrodka. Z badania wykluczono dzieci z mnogimi obrażeniami ciała, z podejrzeniem obrażeń kręgosłupa szyjnego, dzieci, u których do urazu głowy doszło wskutek omdlenia, dzieci z ranami głowy wymagającymi zaopatrzenia chirurgicznego oraz zgłaszające się ponad 12 godzin od urazu.

Spośród 1006 dzieci, które zgłosiły się do ambulatorium chirurgicznego z powodu izolowanego urazu głowy w okresie 2 lat, 925 spełniło przyjęte kryteria LUG. U 41 pacjentów stwierdzono współistniejące schorzenia, mogące mieć wpływ na stan neurologiczny i na przebieg pourazowy lub okres od urazu głowy do momentu zgłoszenia był dłuższy niż 24 godziny i zgodnie z przyjętymi założeniami pacjenci zostali   wykluczeni z dalszych etapów badania. Zasadniczą grupę badawczą stanowiło zatem 884 dzieci, wśród których było 573 chłopców i 311 dziewczynek. Średni wiek pacjentów wynosił 9,8 lat.

Na potrzeby realizowanych badań opracowano ankietę dla rodziców dzieci z urazami głowy zgłaszającymi się w trybie „ostrodyżurowym”, której celem było wyłącznie ujednolicenie wywiadu przeprowadzanego przez lekarza ambulatorium Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej. Ankieta stanowiąca część kartoteki ambulatorium chirurgicznego zawierała szczegółowe pytania odnoszące się do przeszłości chorobowej dziecka , okoliczności urazu, miejsca w którym doszło do urazu, objawów klinicznych jakie wystąpiły u dziecka w następstwie urazu, od chwili urazu do chwili zgłoszenia się do oddziału chirurgicznego oraz sposobu transportu do oddziału szpitalnego. Z treścią ankiety zostali zapoznani wszyscy lekarze pracujący w oddziale chirurgii dziecięcej oraz personel pielęgniarski ambulatorium. Na podstawie ksiąg „ostrodyżurowych” analizowano wynik wstępnego badania lekarskiego z uwzględnieniem badania neurologicznego oraz wynik badania radiologicznego i/lub badania tomograficznego głowy wykonanego we wstępnej fazie ambulatoryjnej, jeżeli było ono wykonywane. Badanie radiologiczne obejmowało analizę trzech zdjęć wykonywanych w projekcji przednio-tylnej, bocznej i półosiowej, celowanej na tylny dół czaszki.

W przypadku hospitalizacji dziecka, oprócz wyżej wymienionych danych uzyskanych z dokumentacji ambulatoryjnej, analizowano karty historii chorobowej ze szczególnym uwzględnieniem przebiegu klinicznego, zastosowanego leczenia, dodatkowych badań obrazowych, czasu pobytu w oddziale. W okresie, w którym przeprowadzone zostały badania prospektywne, decyzję o wykonaniu badań obrazowych, hospitalizacji dziecka lub prowadzeniu dalszej obserwacji dziecka w warunkach domowych przez opiekunów podejmował indywidualnie lekarz dyżurny. W przypadku hospitalizacji dziecka w oddziale chirurgii dziecięcej, zasadniczy schemat postępowania w pierwszej dobie obejmował monitorowanie parametrów życiowych, regularne badania neurologiczne, podaż płynów infuzyjnych i ewentualnie leków przeciwbólowych. Dalsze postępowanie uzależnione było od stanu ogólnego dziecka. W przypadku braku jakichkolwiek nieprawidłowych objawów i ustąpienia dolegliwości bólowych, wprowadzano pełne karmienie doustne i zmniejszano częstość pomiarów ww. parametrów. Po ustąpieniu wszystkich dolegliwości związanych z urazem, pacjent był wypisywany z oddziału.

Ponadto, poddano analizie księgi ambulatoryjne w celu identyfikacji pacjentów, którzy zgłosili się ponownie do szpitala celem porady z powodu wystąpienia pogorszenia stanu ogólnego w trakcie obserwacji domowej lub celem badania kontrolnego po zakończeniu postępowania obserwacyjnego.

WYNIKI

Ponad połowa spośród 884 dzieci doznała urazu głowy w wyniku upadku jednopoziomowego lub uderzenia o nieruchomy przedmiot. Mechanizm urazu głowy dla całej grupy badawczej ilustruje tabela I.

287 dzieci doznało urazu w domu, 188 w szkole lub przedszkolu, 202 na podwórku w pobliżu miejscu zamieszkania, 150 na drodze lub w jej pobliżu, a 57 w innym miejsc. Spośród dzieci, u których uraz był następstwem pobicia, zdarzenie miało miejsce w domu w 17 przypadkach, w szkole w 32 przypadkach, na podwórku w 48 i w innych okolicznościach w 29 przypadkach.

Wszystkie dzieci zakwalifikowane do badania doznały urazu w dniu zgłoszenia się do szpitala. 56 dzieci było wstępnie badanych przez lekarza pediatrę lub lekarza Poradni Rejonowej, a następnie skierowanych do szpitala. 172 dzieci zostało przywiezionych przez zespół Pogotowia Ratunkowego z miejsca urazu. 656 dzieci zostało przyprowadzonych przez opiekunów bezpośrednio na ostry dyżur.

U wszystkich dzieci stan neurologiczny określony na podstawie wstępnego badania w ambulatorium został określony jako prawidłowy i oceniony na 15 punktów w skali Glasgow. Rodzaj i częstość występowania objawów podmiotowych w okresie od doznania urazu do chwili zgłoszenia się do szpitala określone na podstawie szczegółowej analizy ankiet wypełnionych w trakcie wstępnego badania dziecka w ambulatorium przedstawia tabela II.

U 486 dzieci (54,98%) wykonano badania radiologicznego czaszki. Linijne złamanie kości sklepienia czaszki stwierdzono u czterech pacjentów. W pozostałych przypadkach wynik badania radiologicznego został opisany jako prawidłowy.

473 (53,5%) dzieci zostało zakwalifikowanych do leczenia w warunkach oddziału chirurgii dziecięcej. U 55 dzieci lekarz dyżurny zlecił wykonanie badanie tomograficznego (TK) głowy bezpośrednio po przyjęciu do szpitala. U wszystkich tych pacjentów odnotowano pourazową utratę przytomności lub niepamięć okołourazową. Badanie tomograficzne wykonano również u 13 dzieci , u których wstępnie zlecono klasyczne badanie radiologiczne. Wskazaniem do badania TK była szczelina złamania kości pokrywy czaszki na klasycznych radiogramach u 4 dzieci, oraz brak ustępowania objawów pourazowych w ciągu 24 godzin od chwili przyjęcia do szpitala. Siedmioro z nich skarżyło się na ból głowy, troje wymiotowało, a jeden pacjent skarżył się na zawroty głowy i zaburzenia widzenia. Badanie TK wykazało nieprawidłowości u 17 dzieci. U 4 dzieci była to szczelina złamania czaszki (niewidoczna na klasycznych radiogramach), w 5 przypadkach ognisko stłuczenia mózgu, w 1 stłuczenie i obrzęk mózgu, w 1 stłuczenie mózgu z krwawieniem podpajęczynówkowym, w 3 krwiak przymózgowy, a w 1 krwiak przymózgowy z obrzękiem mózgu. W 2 przypadkach stwierdzono zmiany organiczne nieurazowe. Łącznie u 11 dzieci stwierdzono obrażenia wewnątrzczaszkowe, a u 6 złamania i zmiany nieurazowe. Dzieci ze stwierdzonymi obrażeniami wewnątrzczaszkowymi doznały urazu o dużej energii. Czworo z nich zostało potrącone przez pojazd będący w ruchu, 3 upadło z wysokości, dwoje upadło uderzając głową o twarde podłoże, jedno było uczestnikiem kolizji drogowej jako pasażer samochodu osobowego i jedno uderzyło głową o ścianę podczas zabawy. Dzieci z obrażeniami wewnątrzczaszkowymi poddane zostały intensywnej obserwacji, wdrażano leczenie przeciwobrzękowe oraz przeciwbólowe. 190 dzieci poddanych obserwacji szpitalnej nie miało żadnych badań obrazowych.

Podczas obserwacji szpitalnej nie doszło do pogorszenia stanu zdrowia żadnego  z dzieci. Subiektywne objawy zgłaszane przy przyjęciu ustąpiły u wszystkich pacjentów. U żadnego dziecka nie obserwowano pogorszenia stanu świadomości, zaburzeń ciśnienia krwi, tętna i rytmu oddechowego. Żadne dziecko nie wymagało interwencji neurochirurgicznej. Wszystkie dzieci z pierwotnie stwierdzonymi w TK wewnątrzczaszkowymi zmianami pourazowymi miały wykonane kontrolne badanie tomograficzne po 6-8 dniach od przyjęcia. W żadnym przypadku nie stwierdzono progresji zmian. Rozpoznany pierwotnie obrzęk mózgu ustąpił we wszystkich przypadkach. Wszystkie dzieci opuściły szpital w dobrym stanie ogólnym. Okres obserwacji szpitalnej wynosił od 1 do 12 dni (średnio 3.21 dnia).

Na podstawie badania klinicznego w ambulatorium, 411 dzieci (46,5%) zostało zakwalifikowanych do dalszego prowadzenia obserwacji przez rodziców / opiekunów w warunkach domowych. U 14 pacjentów wykonano TK głowy. Powodem wykonania badania był nieznany mechanizm urazu w 5 i brak zgody na obserwację szpitalną w 9 przypadkach. W żadnym przypadku badanie TK nie wykazało nieprawidłowości w obrębie tkanki mózgowej czy pokrywy kostnej czaszki. Wszystkie dzieci kwalifikowane do obserwacji w warunkach domowych proszone były na kontrolne badanie lekarskie następnego dnia. W żadnym przypadku nie stwierdzono pogorszenia stanu klinicznego dziecka. Troje pacjentów kwalifikowanych początkowo do obserwacji w warunkach domowych zostało później przyjętych do szpitala. Powodem przyjęcia były wymioty u dwojga dzieci, ból głowy u dwojga i senność u jednego dziecka. Okres od pierwszej wizyty w ambulatorium do przyjęcia do szpitala wynosił od 3 do 12 godzin. Przy przyjęciu stan neurologiczny dzieci był prawidłowy, a stan ich świadomości oceniono na 15 pkt. w skali Glasgow. W trakcie obserwacji szpitalnej stan tych dzieci pozostawał dobry, a wyżej wymienione objawy ustąpiły w ciągu doby. Żadne z dzieci kwalifikowanych do obserwacji w warunkach domowych nie wymagało leczenia neurochirurgicznego.

DYSKUSJA


Wśród autorów zajmujących się zagadnieniem urazów głowy u dzieci istnieją zasadnicze różnice dotyczące sposobu postępowania diagnostycznego w tej grupie pacjentów. Tradycyjnie, badaniem wykonywanym u dzieci z urazem głowy było badanie radiologiczne. Do dnia dzisiejszego pozostaje ono rutynowym w wielu oddziałach chirurgii dziecięcej w naszym kraju bez względu na skalę ciężkości urazu (3, 10). W prezentowanym materiale RTG czaszki zostało wykonano u 486 (54,98%) dzieci. Wykazało ono szczelinę złamania u 4 dzieci . Z kolei badanie TK wykonane u 82 dzieci wykazało złamanie kości pokrywy czaszki u 4 innych dzieci. Złamanie wykazano więc łącznie u mniej niż 1 % analizowanych pacjentów. Należy wskazać, że u 4 z tych pacjentów nie stwierdzono utraty przytomności. Żadne z tych dzieci nie miało również zmian śródczaszkowych. Podobnie niski odsetek złamań kości czaszki wykryty klasycznym badaniem radiologicznym odnotowali w grupie ponad 22 tysięcy dzieci Dunning i wsp. (11). Powyższe dane wskazują, że LUG definiowany z
godnie z założeniami tego opracowania bardzo rzadko prowadzi do uszkodzenia kości czaszki, a samo złamanie nie stanowi czynnika ryzyka powikłań śródczaszkowych. Podobnie, wielu innych autorów reprezentatywnych opracowań klinicznych wykazało, że zdjęcia rentgenowskie nie stanowią istotnego elementu w diagnostyce pacjenta po urazie głowy (8, 12, 13, 14). Bez wątpienia konieczne jest bardzo wyraźnie podkreślenie, że wykluczenie klasycznego zdjęcia radiologicznego z rutynowego obrazowania pacjenta po LUG stało się możliwe dopiero po wprowadzeniu badania tomograficznego do praktyki klinicznej. Obecnie w wielu centrach medycznych w USA badanie to jest rutynowym elementem postępowania diagnostycznego u wszystkich pacjentów z LUG, bez względu na prezentowane objawy przedmiotowe i podmiotowe. Taka strategia, zdaniem traumatologów amerykańskich, ma znaczenie nie tylko w jak najwcześniejszej i obiektywnej diagnostyce powikłanego przebiegu urazu czaszkowo-mózgowego, ale w identyfikacji pacjentów, którzy mogą być wypisani do domu bezpośrednio z izby przyjęć bez konieczności ich hospitalizacji (15, 16, 17, 18). Stanowisko Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej jest w tym względzie odmienne. Eksperci AAP jednoznacznie wskazują, że tomografia komputerowa nie jest rekomendowaną opcją diagnostyczną u dzieci z lekkim urazem głowy bez utraty przytomności (9). W prezentowanym materiale TK zostało wykonane u 82 (9,3%) dzieci, a spośród nich u 11 (13,4%) stwierdzono pourazowe obrażenia wewnątrzczaszkowe. Należy jednak podkreślić, że wysoki odsetek zmian pourazowych stwierdzonych badaniem TK zmniejsza się do 1,5% przy uwzględnieniu całej badanej grupy pacjentów z lekkim urazem głowy. Nasuwać musi się jednak pytanie, czy gdyby jednak wszystkie dzieci poddane zostały badaniu TK, odsetek śródczaszkowych następstw lekkiego urazu uległby zwiększeniu? Analiza dokumentacji tych pacjentów wskazuje, że nawet gdyby takie zmiany w tej grupie były obecne, z klinicznego punktu widzenia były one nieistotne. Z drugiej strony odsetek śródczaszkowych zmian po lekkim urazie głowy odnotowany w prezentowanym materiale jest bardzo zbliżony do analogicznych danych odnotowanych przez Dunninga i wsp. Autorzy ci stwierdzili nieprawidłowy obraz tomograficzny u 1,2% dzieci. Grupa dzieci poddana badaniu TK obejmowała ponad 770 dzieci, czyli wydaje się, że lekki uraz głowy wiąże się z niskim odsetkiem powikłań śródczaszkowych (11).

Nasuwa się zatem pytanie, czy hospitalizacja jest konieczna w każdym przypadku lekkiego urazu głowy u dziecka? Zgodnie z założeniami raportu AAP obserwacja w warunkach szpitalnych jest równoważna z obserwacja prowadzoną w warunkach domowych przez odpowiedzialnych opiekunów (9). Pomijając względy socjalne i społeczne, wydaje się, że stwierdzenie objawów wstrząśnienia mózgu pozostaje najwłaściwszym wskazaniem do podjęcia obserwacji dziecka w warunkach szpitala lub, co najmniej, wykonania badania TK. To właśnie wśród tej grupy pacjentów stwierdzono powikłania śródczaszkowe stanowiące potencjalne wskazania do interwencji neurochirurgicznej. Wprawdzie w prezentowanej grupie żaden z tych pacjentów nie został poddany zabiegowi chirurgicznemu, ale wszyscy wymagali co najmniej kilkudniowej obserwacji z kontrolnym badaniem tomograficznym głowy. W większości oddziałów chirurgii dziecięcej w Polsce hospitalizacja dzieci po LUG jest preferowaną opcją, a badanie tomograficzne wykonywane jest w przypadkach uzasadnionych objawami klinicznymi (3, 10). Takie podejście podyktowane jest wyłącznie klinicznymi aspektami tych urazów. Względy ekonomiczne, coraz częściej podnoszone również w naszym kraju, przemawiają natomiast za obserwacją w warunkach domowych. Znaczna liczba dzieci po LUG skłania do poszukiwania optymalnych rozwiązań, uwzględniających dobro pacjenta, jak i korzystnych z punktu widzenia ekonomicznego. Dlatego w wielu ośrodkach traumatologii w USA i Europie Zachodniej wdrożono schematy decyzyjne oparte na badaniu tomograficznym u wszystkich pacjentów z lekkim urazem głowy. Wynik tego badania odgrywa najistotniejszą rolę, gdyż decyduje o wyborze postępowania; hospitalizacji w przypadku stwierdzenia nieprawidłowego obrazu struktur śródczaszkowych i obserwacji w warunkach domowych, gdy nie wykazuje ono żadnych nieprawidłowości. Wielu autorów wykazało, że opcja postępowania oparta na wczesnym badaniu tomograficznym i prowadzeniu dalszej obserwacji w warunkach domowych w przypadku ujemnego wyniku badania obrazowego jest równorzędna pod względem aspektów medycznych z opcją opartą na hospitalizacji, lecz znacznie korzystniejsza z punktu widzenia ekonomicznego (15, 19, 20, 21).

W prezentowanym materiale obrażenia wewnątrzczaszkowe w następstwie LUG stwierdzono u 11 (1,25%) dzieci. Wszystkie zostały wykryte bezpośrednio po przyjęciu dziecka do szpitala na podstawie TK. Wszyscy ci pacjenci prezentowali objawy wstrząśnienia mózgu. U 8 pacjentów uraz związany był z wypadkiem komunikacyjnym lub upadkiem z wysokości, co przez wielu autorów związane jest z podwyższonym ryzykiem powikłanego przebiegu obrażeń. Przytoczone powyżej dane są bardzo zbliżone do danych odnotowanych przez autorów brytyjskich, analizujących najliczniejszą grupę dzieci po takim urazie (11). Stein i wsp. odnotowali odsetek powikłań śródczaszkowych rzędu 11,9% w grupie dzieci z urazem związanym z utratą przytomności (5). Uwzględniając jednak grupę 11 908 dzieci z urazem bez utraty przytomności określonym jako minimalny, odsetek ten spada do 0,6%, a częstość poszczególnych powikłań zbliża się do danych stwierdzonych przez autorów prezentowanej pracy, jak i autorów brytyjskich.

Świadczyć to może, że gdy analizie poddani są pacjenci z lekkim urazem głowy bez wybiórczych kryteriów selekcyjnych, co jest zaletą wszystkich powyżej omówionych badań klinicznych, odsetek powikłanych lekkich urazów głowy u dzieci nie przekracza 2%. Stein i Doolin wyróżniają lekki oraz minimalny uraz głowy (5). Przyjmując za tymi autorami kryteria urazów głowy, w prezentowanym materiale dominowały, podobnie jak w ich doniesieniu, dzieci z minimalnym urazem. Natomiast 88 dzieci z utratą przytomności i/lub niepamięcią wsteczną stanowiły grupę lekkich urazów głowy. W tym przypadku odsetek obrażeń śródczaszkowych, obliczony wyłącznie dla tej grupy wzrósłby do 12,5% i tym samym byłby bardzo zbliżony do analogicznych danych podanych przez tych autorów. Wydaje się, że podział ogólnej kategorii lekkich urazów głowy na lekkie i minimalne jest w pełni uzasadniony, gdyż implikuje on bezpośrednio czynniki ryzyka powikłanego przebiegu. Dla minimalnych urazów głowy zdefiniowanych jako związane z prawidłowym stanem neurologicznym, prawidłowym stanem świadomości, brakiem utraty przytomności i niepamięci wstecznej ryzyko takie jest praktycznie nieobecne. U żadnego z badanych dzieci w okresie stanowiącym przedmiot prezentowanych badań nie stwierdzono żadnych patologicznych następstw urazu, choć tylko u 27 z nich wykonano badanie tomograficzne głowy. Stein i Doolin, wśród tej grupy liczącej 11 908 dzieci, stwierdzili tylko 1 przypadek krwiaka podtwardówkowego. Wyróżniają oni jednak czynniki ryzyka stanowiące potencjalne wskazanie do badania TK lub hospitalizacji, do których, oprócz wieku dziecka poniżej 2 roku życia, urazów innych okolic ciała, złamania czaszki z wgnieceniem kości, podejrzenia zespołu dziecka bitego zaliczają utrzymujące się wymioty i ból głowy (5).

Przyjęcie kategorii lekki i minimalny uraz głowy u dzieci wydaje się bardzo korzystne z punktu widzenia klinicznego, gdyż taki podział wskazuje odpowiedni sposób postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Rozpoznanie urazu, określonego jako minimalny, może stanowić wskazanie do podjęcia obserwacji dziecka w warunkach domowych bez koniecznej diagnostyki obrazowej. Warunkiem koniecznym jest jednak obecność odpowiedzialnych opiekunów rozumiejących udzielone im instrukcje. Taki schemat jest zgodny z zaleceniami AAP, jak i schematem proponowanym przez innych autorów, posługujących się terminem „urazu niskiego ryzyka” zamiast minimalnego urazu głowy (5, 9, 11, 20). Wystąpienie takich objawów jak pourazowa niepamięć wsteczna i utrata przytomności, decyduje o zaliczeniu urazu jako lekkiego. Jest to zdaniem większości autorów wskazanie do hospitalizacji lub badania tomograficznego (10, 22, 23). Jak omówiono powyżej, coraz szerzej w większości ośrodków stosowana jest opcja oparta o wczesne badanie tomograficzne. Hospitalizacja jest uważana za opcję równorzędną medycznie, ale gorszą ekonomicznie (9, 17, 21).

Analizując doniesienia z piśmiennictwa, zwracają uwagę kontrowersje dotyczące wymiotów. Część autorów zalicza ten objaw jako czynnik ryzyka wystąpienia wczesnych powikłań (24). Algorytm CHALICE opracowany przez autorów brytyjskich określa wystąpienie 3-krotnego epizodu wymiotów jako wskazanie do wykonania badania tomograficznego głowy (11). Podobnie Tecklenburg i Wrigth traktują wymioty jako kryterium zaliczenia urazu do grupy pośredniego ryzyka stanowiącego jednocześnie wskazanie do hospitalizacji lub TK (25). Również Stein i Doolin klasyfikują utrzymujące się wymioty jako wskazanie do rozważenia wykonania badania TK (5). Inni autorzy nie traktują wymiotów jako czynnika ryzyka (22, 25). W prezentowanej grupie pacjentów obserwowano wymioty i nudności u 338 dzieci czyli ponad 1/3 całej grupy. U części dzieci wymioty występowały również po przyjęciu do szpitala. Należy pokreślić, że określenie liczby i częstości wymiotów u dziecka może być niemożliwe lub mało obiektywne, zwłaszcza gdy dziecko jest badane w krótkim czasie po urazie. Wydaje się zatem, że ustalanie kryteriów do hospitalizacji lub obrazowania u dziecka w oparciu wyłącznie o ten objaw może być mało precyzyjne, lecz z pewnością jest to zagadnienie wymagające dokładnych badań klinicznych obejmujących znaczną liczbę dzieci z LUG.

Spośród dzieci zakwalifikowanych do badania stanowiącego przedmiot niniejszej pracy żadne nie wymagało leczenia neurochirurgicznego. Sami autorzy raportu AAP podkreślają, że w grupie dzieci z LUG częstość powikłań śródczaszkowych wymagających leczenia neurochirurgicznego jest mniejsza niż 1:5000 (9). Autorzy prac opartych na obserwacji znacznej liczby dzieci z LUG podają zbliżone dane. W grupie pacjentów analizowanych przez Dunninga i wsp, pomimo iż obejmowała ona pacjentów nie tylko z 15 punktami GCS, odsetek interwencji neurochirurgicznych wynosił 0,6% (11). Biorąc pod uwagę powyższe doniesienia, pomimo często wyraźnych różnic w kwalifikacji urazu jako lekkiego, można przyjąć, że ryzyko wystąpienia powikłań wymagających leczenia operacyjnego we wczesnym okresie po urazie jest bardzo małe. Gdyby analizą objąć wyłącznie dzieci ze stanem świadomości określonym na 15 punktów GCS jest ono niższe niż 1%. Nie sposób jednak w analizie tak ważnego aspektu lekkich urazów głowy pominąć doniesienia innych autorów przytaczających znacznie wyższy odsetek powikłań stanowiących wskazanie do leczenia operacyjnego, sięgający nawet do 83% (23, 24). Po raz kolejny konieczne jest podkreślenie odmienności definicji lekkiego urazu głowy, jak i zróżnicowania wskazań do hospitalizacji w ośrodkach neurotraumatologicznych. Charakterystyczne jest, że najwyższy odsetek poważnych powikłań odnotowywany jest w doniesieniach, których autorami są neurochirurdzy (25, 26, 27) . Świadczy to wyraźnie, iż do tak wysokospecjalistycznych oddziałów kierowani są najczęściej pacjenci, u których już we wstępnej fazie po urazie stwierdza się czynniki decydujące o podwyższonym ryzyku wystąpienia powikłań. Choć takie doniesienia mają swoje pełne uzasadnienie, lecz z punktu widzenia klinicznego oddają nie w pełni obiektywny obraz epidemiologii lekkich urazów głowy. W większości z tych doniesień analizą objęte są dzieci, których stan świadomości został określony na 13-15 punktów GCS. Wobec tak różnych wyników, oczywistym staje się fakt, że ta grupa pacjentów n
ie jest grupą jednorodną. Dlatego, wydaje się, że urazy głowy związane z punktacją w skali Glasgow inną niż 15 powinny być klasyfikowane odmiennie.

Jednym z głównych celów niniejszej pracy była próba wykazania czynników zwiększonego ryzyka powikłań śródczaszkowych u dzieci po lekkim urazie głowy. Powikłania takie odnotowano u 11 dzieci i żadne z nich nie stanowiło wskazania do leczenia chirurgicznego. Tak niewielki odsetek nie daje podstaw do wyciągnięcia obiektywnych wniosków, choć jak podkreślono powyżej, wszystkie dzieci z powikłaniami lekkiego urazu prezentowały niepamięć wsteczną i/lub utratę przytomności. Żaden z innych elementów, jak mechanizm urazu lub pozostałe objawy kliniczne, nie wyróżniał dzieci z tej podgrupy. Można tylko pośrednio przyjąć, na podstawie przeprowadzonej analizy, że do czynników ryzyka należą niepamięć wsteczna i/lub utrata przytomności. Obiektywne określenie czynników ryzyka wymaga jednak znacznie liczniejszej grupy pacjentów.

Na podstawie wyników przeprowadzonych badań oraz przeglądu piśmiennictwa, podjęto próbę opracowania takiego algorytmu uwzględniającego specyfikę oddziału chirurgii dziecięcej w naszym kraju. Algorytm opracowano dla dzieci w wieku 3-18 lat po lekkim urazie głowy (ryc. 1) . Powyższy algorytm jest oparty na założeniu, że w razie wątpliwości dotyczących okoliczności i bezpośrednich następstw urazu wskazane jest podjęcie obserwacji w warunkach szpitalnych. Hospitalizacja jest wskazana także wówczas, gdy lekarz podejmujący taką decyzję nie ma pewności co do odpowiedzialności opiekunów dziecka. Jednocześnie badanie TK jest zalecane w przypadku pogorszenia stanu klinicznego, lub jako wstępne badanie obrazowe u dzieci z utratą przytomności i/lub niepamięcią okołourazową, u których rozważane jest podjęcie dalszej obserwacji w warunkach domowych. Tradycyjnie objawy wstrząśnienia mózgu są uważane w większości oddziałów chirurgii dziecięcej w Polsce za jednoznaczne wskazanie do hospitalizacji i ta grupa pacjentów stanowi
z punktu widzenia klinicznego najtrudniejszy problem. Jednocześnie to właśnie w tej grupie pacjentów, możliwe są dwie opcje postępowania. Tylko w przypadku braku stwierdzenia braku jakichkolwiek nieprawidłowości w badaniu tomograficznym, i uzyskaniu całkowitej pewności co do odpowiedzialności opiekunów wypisanie dziecka celem dalszej obserwacji w warunkach domowych wydaje się być uzasadnione. Taki sposób jest jednak możliwy wyłącznie w nowoczesnych szpitalach, w których możliwe jest wykonanie takiego badania na poziomie izby przyjęć. W przypadku, gdy wykonanie tego badania wiąże się z transportem pacjenta do odległej pracowni TK, wybór hospitalizacji wydaje się być konieczny.

WNIOSKI

Na podstawie badań własnych, słusznym wydaje się wyodrębnienie pojęcia minimalnego urazu głowy, którego kryteria stanowią prawidłowy stan neurologiczny i świadomości oraz brak utraty przytomności i niepamięci wstecznej. Rozpoznanie minimalnego urazu może stanowić podstawę do odstąpienia od badań obrazowych i hospitalizacji. Natomiast wystąpienie utraty przytomności, niepamięci wstecznej czy drgawek wskazuje na konieczność wykonania badania tomograficznego lub/i hospitalizacji pacjenta zgłaszającego się z takimi objawami. Badanie radiologiczne głowy odgrywa minimalną rolę w ocenie następstw LUG u dzieci. Opracowanie jednolitego algorytmu postępowania diagnostycznego i leczniczego dla dzieci z LUG, dostosowanego do warunków funkcjonowania oddziałów chirurgii dziecięcej w Polsce, wydaje się w pełni uzasadnione.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Schutzman A.S., Greenes S.D.: Pediatric minor head trauma. Ann. Emerg. Med., 2001, 37, 65-74.

2.    Steinke W., Giełwanowski H.: Epidemiologia urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci w latach 1995-1999 w materiale oddziału chirurgii dziecięce w Koninie. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2001/2002, 5, 20-23.

3.    Rogucka-Stocka H., Kłoszewski K., Majewski K., Pawlina M., Rabś-Retkiewicz A.: Urazy głowy u dzieci w materiale Oddziału Chirurgii Dziecięcej. Prob. Lek., 1989, 3-4, 265-272.

4.    Culota V., Sementilli M., Herold K., Watts C.: Clinicopathological heterogenity in the classification of mild head injury. Neurosurgery, 1996, 38, 245-250.

5.    Stein S., Doolin E.: Management of minor closed head injury in children and adolescents. Ped. Surg. Int., 1995, 10, 465-471.

6.    Tecklenburg F.W, Wrigth M.: Minor head trauma in the pediatric patient. Ped. Emerg. Care, 1991, 7, 40-47.

7.    Beattie T.: Minor Head Injury. Arch. Dis. Child., 1997, 77, 82-85.

8.    Lloyd D., Cartay H., Patterson M., Butcher C., Roe D.: Predictive value of skull radiography for intracranial injury in children with blunt head injury. Lancet, 1997, 349, 821-824.

9.    American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement The management of minor closed head injury in children. Pediatrics, 1999, 104, 1407 -1415.

10.    Bagłaj M., Czernik J., Ładogórska J.: Lekki uraz głowy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja są konieczne w każdym przypadku? Pol. Przegl. Chir., 2005, 77, 672-689.

11.    Dunning J., Daly J., Lomas J-P., Lecky F., Batchelor J., Mackway-Jones K.: Derivation of the children`s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch. Dis. Child., 2006, 91, 885-891.

12.    Lavalle J., Shaw K.: Evaluation of head injury in a pediatric emergency department. Arch. Ped. Adolesc. Med., 1998, 152, 1220-1224.

13.    Brzeski M.: Czy zdjęcia rentgenowskie są konieczne w diagnostyce urazów głowy u dzieci? Pol. Przegl. Radiol., 1996, 61, 238-243.

14.    Glasgow J., McGovern S.: Imaging the less seriously head injured child. Arch. Dis. Child., 2000, 82, 333-335.

15.    Mitchell K., Fallat M., Raque G., Hardwick V., Groff D., Nagaraj H.: Evaluation of minor head injury in children. J. Ped. Surg., 1994, 29, 851-854.

16.    Adams J., Frumiento C., Shatney-Leach L.: Mandatory admission after isolated closed head injury in children: Is it necessary? J. Pediatr. Surg., 2001, 36, 119-121.

17.    Stein S., Ross S.: Mild head injury: A plea for routine early CT scanning. J. Trauma., 1992, 33, 11-13.

18.     Simon B., Letourneau P., Vitorino E., McCall J.: Pediatric minor head trauma: indications for computed tomographic scanning revisited. J. Trauma., 2001, 51, 231-237.

19.     Schunk J., Rodgerson J., Woodward G.: The utility of head computed tomographic scanning in pediatric patients with normal neurologic examination in the emergency department. Pediatr. Emerg. Care, 1996, 12, 160-165.

20.    Roddy A., Cohn S., Moller B,. Duncan C., Gosche J., Seashore J.H., Touloukian R.J.: Minimal head trauma in children revisited: Is routine hospitalization required? Pediatrics, 1998, 101, 575-577.

21.     Geijerstam J-L., Oredsson S., Britton M.: Medical outcome after immediate CT or admission for observation in patients with mild head injury: randomized controlled trial. BMJ, 2006, 333, 465-468.

22.     Rivara F., Tanaguchi D., Parish R., Stimac G., Mueller B.: Poor predictors of positive computed tomographic scans by clinical criteria in symptomatic pediatric head trauma. Pediatrics, 1987, 80, 579-584.

23.     Hahn Y., McLone D.: Risk factors in the outcome of children with minor head injury. Pediatr. Neurosurg., 1993, 19, 135-142.

24.     Da Dalt L., Andreola B., Facchin P., Gregolin M., Vianello A., Battistella P.: Characteristics of children with vomiting after minor head trauma: A case-control study. J. Pediatr., 2007, 150, 274-278.

25.     Mandera M., Wenceł T., Bażowski P., Krauze J.: How should we manage children after mild head injury? Child`s Nerv. Syst., 2000, 16, 156-160.

26.     Nowostawska E., Polis L., Krawczyk J., Mikołajczyk W., Zakrzewski K., Podciechowska J., Szymański W.: Urazy czaszkowo-mózgowe w materiale Kliniki Neurochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2001/2002, 5, 29-35.

27.     Wang M., Griffith P., Sterling J., McComb J., Levy M.: A prospective population – based study of pediatric trauma patients with mild alterations in consciousness (Glasgow Coma Scale of 13-14). Neurosurg, 2000, 46, 1093-1099.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Maciej Bagłaj
Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu
ul. Skłodowskiej-Curie 52, 50-367 Wrocław
baglaj@chdz.am. wroc.pl